基于ROCCIPI框架的社區健康管理在高血壓患者中的應用價值

劉文斐 郭 淼

（1.新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院健康管理中心，新疆 哈密，839000；2.新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院內分泌科，新疆 哈密，839000）

高血壓作為社區上的常見慢性病之一，在我國的發病人數超過1 億。如果患者血壓長期得不到有效控制，可能引發高血壓腎病、腦卒中等一系列嚴重并發癥，從而增加致殘率與病死率。通過日常管理有效控制血壓，降低高血壓相關并發癥的發生率，是改善患者預后與降低醫療成本的關鍵。不過，高血壓控制是一個漫長過程，長期的服藥與生活方式的改變，很多患者不能堅持，往往放任疾病的發展。因此，容易發生心腦血管意外。尤其是部分老年患者，由于記憶力差，容易遺忘服藥或重復服藥，造成血壓波動較大，為此，在高血壓的健康管理中，自我管理非常重要。隨著社會經濟的快速發展，社區高血壓患者的健康管理在實施過程中面臨新的機遇和挑戰。ROCCIPI 全稱為規則（Rule）、過程（Process）、機會（Opportunity）、能力（Capacity）、交流（Communication）、利益（Interest）和意識（Ideology），從上述7 個維度來探究原因及解決策略，是當前比較新穎的衛生政策研究方法，也取得了一定的效果。本研究探討了基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區健康管理的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性的研究方法，選擇2018 年2 月～2020 年2 月新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院收治的160 例高血壓患者作為研究對象，按照隨機數表法將患者分為傳統組和ROCCIPI 框架組，每組80 例。兩組患者的教育年限、病程、性別、年齡、病情、體質量等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。患者及家屬對研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究通過新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院醫學倫理委員批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合原發性高血壓的診斷標準；②年齡20～80 歲；③在社區中居住，有固定住所；④有完整的臨床資料；⑤小學及以上文化水平者。

排除標準：①存在認知或精神障礙者；②妊娠與哺乳期婦女；③繼發性高血壓者；④需長期臥床者；⑤生命功能處于晚期者；⑥合并傳染性疾病者；⑦有惡性腫瘤者；⑧未能堅持整個研究過程者。

1.3 方法

傳統組在治療期間給予常規社區健康管理，主要包括高血壓分級管理、集體健康宣教、定期隨訪指導、用藥指導、飲食指導、日常護理指導等。

ROCCIPI 框架組在治療期間給予基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區健康管理，具體措施如下：①建立由醫師、藥師、護理人員、社區人員與家屬組成的ROCCIPI 框架小組，共同分析與評估患者的病情，確定目標血壓，制訂針對性的管理計劃與護理計劃。②規則（Rule）：高血壓患者社區健康管理是在政府領導、醫療結構主導與指導、社區參與下，合理使用社區資源和適宜技術，為社區高血壓患者提供適宜的衛生服務。為此，要積極建立管理規則，如通過藥師定期隨訪、提供個體化服務，構建了“醫防融合”的高血壓管理模式。能完成社區高血壓患者篩查、診斷、治療、用藥指導、飲食指導、雙向轉診服務等健康管理工作。本社區在實際操作中建立了多方面的團隊支持，可彌補核心團隊的不足。社區健康服務團隊模式是符合規則的。③機會（Opportunity）：隨著我國老齡化的日益加深，高血壓患者對衛生需求也隨之改變，也為社區健康管理提供了機會。而優質的社區健康管理是解決上述衛生需求主要途徑。因此，社區健康管理有廣大的需求，建立一支高效的社區健康服務團隊非常迫切。④能力（Capacity）：隨著醫學教育的普及，當前社區醫務人員主動對社區高血壓患者進行全覆蓋篩查、分類干預（包括藥物和非藥物方式）及定期隨訪。人力資源、專業技術和醫療設備、醫療服務質量等的能力和水平得到了顯著的提升，為社區健康管理提供了能力支持。最終對高血壓的篩查、分類干預及隨訪情況也反饋了機構健康管理的成效，加之有ROCCIPI 框架小組的協助支持，可為社區高血壓患者提供全方位的服務。⑤交流（Communication）：隨著社區健康管理宣傳力度的不斷加大以及服務水平的不斷提升，社區健康管理的交流越來越多，高血壓患者對社區健康管理認可度及信任度有明顯提升。同時，ROCCIPI 框架小組也積極發揮了對高血壓患者知識指導和自測血壓培訓的作用，做好支持團隊、核心團隊的交流與溝通。⑥利益（Interest）：高效的社區健康服務團隊是完成社區高血壓患者服務內容的保證，可為患者提供優質的、方便的、及時的衛生服務，以滿足患者的衛生服務需求。⑦過程（Process）：目前我國社區健康服務團隊模式主要是核心團隊模式，ROCCIPI 框架小組的應用得到了高血壓患者與很多居民的認可，因此，需要明確社區健康管理的過程。⑧意識（Ideology）：ROCCIPI 框架小組要充分利用和落實國家的各項方針政策，需要建立社區健康管理的意識，將更多的人納入社區健康服務團隊。

兩組的護理觀察時間均為3 個月。

1.4 觀察指標

①在護理前后，采用水銀血壓計測定與記錄患者靜息狀態下的收縮壓與舒張壓，血壓取連續3 次測量的平均值。②調查與記錄患者在干預期間的高血壓防治相關知識知曉率、食鹽控制率、規律服藥率、血壓自測率。高血壓防治相關知識知曉率= 知識知曉例數/總例數×100%。食鹽控制率= 食鹽控制例數/總例數×100%。規律服藥率= 規律服藥例數/總例數×100%。血壓自測率= 血壓自測例數/總例數×100%。③在干預前后采用自我管理行為量表評定患者的自我管理能力，包括飲食攝入、認知性癥狀管理、耐力鍛煉、醫患交流、體能鍛煉等維度，總分為50 分，分數越高表明自我管理行為越好。④所有患者在干預期間采用Morisky依從性問卷對遵醫依從性進行固定選項調查，分為完全依從、部分依從、不依從等三個級別，總依從性率=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者收縮壓與舒張壓變化比較

干預前，兩組患者收縮壓與舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者收縮壓與舒張壓顯著低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；ROCCIPI 框架組低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2 與圖1。

2.2 兩組患者高血壓防治相關知識知曉率、食鹽控制率、規律服藥率、血壓自測率比較

干預期間，ROCCIPI 框架組高血壓防治相關知識知曉率、食鹽控制率、規律服藥率、血壓自測率顯著高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者患者遵醫依從性比較

干預期間，ROCCIPI 框架組的遵醫依從性為100%，顯著高于傳統組的90%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者自我管理能力評分變化比較

兩組患者干預前的自我管理能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預后，自我管理能力評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；ROCCIPI 框架組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區健康管理，根椐不同的病情，制訂個體化的服藥方案；根據不同的血壓水平及危險因素，進行差異化管理。特別是其通過積極有效的健康教育，提高患者自我管理意識與能力。本研究顯示，干預后兩組收縮壓與舒張壓都顯著低于干預前，ROCCIPI 框架組也顯著低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，兩組患者自我管理能力評分顯著高于干預前，ROCCIPI框架組也顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區健康管理的應用能提高患者的自我管理能力，降低患者的血壓。同時，要針對不同的患者予以科學適宜的健康教育，通過形式多樣的自我管理宣教活動，提高患者健康意識，加強對患者自我管理的有效監督，提高患者的健康管理效果。

社區高血壓患者的高血壓知識知曉率及服藥依從性都較差，在服藥過程中，往往不能執行醫囑，針對這種現象，有部分藥企也在藥品包裝上加以警示，但是高血壓的治療往往要聯合用藥，藥企所提供的警示不足以讓患者按時服藥。社區高血壓患者建立有效的健康自我管理方案對改善患者的預后與控制血壓具有重要意義。目前，社區高血壓患者的管理模式以分級管理制度為主，使得很多患者完全依賴醫生，只強調單向管理，不能堅持正確用藥。本研究顯示，干預期間ROCCIPI 框架組的遵醫依從性為100.00%，顯著高于傳統組的90.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區健康管理的應用能提高患者的遵醫依從性。

本研究顯示，干預期間ROCCIPI 框架組的高血壓防治相關知識知曉率、食鹽控制率、規律服藥率、血壓自測率分別顯著高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區健康管理能夠大幅度提高高血壓患者的高血壓知曉率。本研究還有不足之處，這種管理方式是一個群體式的被動管理。由于標本觀察時間較短，靶器官損害率、體質量及血脂等指標暫不能較好的比較，需要繼續進行深入。

總之，基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區健康管理的應用能提高患者的自我管理能力，有效控制患者的收縮壓與舒張壓，可提高患者的高血壓防治相關知識知曉率、食鹽控制率、規律服藥率、血壓自測率，改善患者的遵醫依從性。