思維導圖在急診病房護理文書書寫質量管理中的應用

施海柳，陳佳春

（上海市同濟醫院急癥科，上海，200065）

護理文書是護士臨床護理活動過程中形成的全部文字、圖表等書寫內容的統稱，是對護理工作質量進行衡量的主要標準，同時也是對護患雙方在各項活動中進行維權的合法文件，因此在書寫時必須要具備嚴謹性及真實性［1］。由于護理文件書寫表單較多，護士在書寫時存在諸多不規范現象，如漏記、記錄不及時、記錄不連貫等。思維導圖又叫心智圖，即運用圖文并重的形式將一串枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，啟發發散性思維并幫助做出選擇，以更好地解決問題［2］。本研究將思維導圖融入護理文件書寫質量管理中，取得了較好的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—6月急診病房護理文書100份為對照組。2021年7月科室運用思維導圖提升護理文書書寫質量管理，收集2021年7月—12月急診病房護理文書100份為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 設計思維導圖：按照急診病房護理文書書寫特征和文書檢查狀況，用軟件繪制護理文書書寫思維導圖。確定中心關鍵詞為“護理文書書寫”，進而分散出多個知識點，包含危重患者評估、出入院患者評估、階段評估、全面評估等再分散出下一分支，見圖1。

圖1 護理文書書寫思維導圖

1.2.2 思維導圖的應用：護士長定期組織全科護士參與培訓，掌握思維導圖理論、解析護理文書書寫內容。把設計好的思維導圖打印成紙質文件，放在護士辦公桌臺面下，指引責任護士書寫文書，做到準確、真實、客觀、全面的書寫護理文書。護士長每日隨機檢查護士護理文書書寫狀況，并了解其掌握思維導圖的程度。實施思維導圖過程中，若出現問題，及時討論并總結，使其更具完善性。

1.3 觀察指標

統計存在的書寫問題，如：評估單記錄不全、護理記錄單評估不全、體溫單漏項等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組護理文書書寫不合格率2.00%（2/100），低于對照組的16.00%（16/100），差異有統計學意義（P＜0.01），見表1.

表1 護理文書書寫問題［n（%）］

3 討論

護理文書是指護士對患者實際狀況實施的一系列護理干預的記錄，其能夠反映護理干預質量的高低，也是《醫療事故處理條例》規定的依據之一［3］。書寫高質量的護理文書可客觀、真實的反映患者病情與護理干預過程［4］，同時完整、及時、準確、如實記錄的護理文書對醫護人員也有保護作用，為防范醫療事故、醫療糾紛的措施和證據［5］。

思維導圖又被稱為心智圖，是由英國學者Tony Buzan發明的將發散性思維進行具體化的思維工具，其主要特點是運用線條、符號、圖像等進行全面整合，將枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，實現把大量信息轉化為具有組織性、聯系緊密的圖畫，達到幫助記憶理解的最終目的［6］。思維導圖作為一種有效的表達工具，其可視化的特征，有利于人們快速有效地將頭腦中已有的知識結構通過圖表的形式形象地表達出來［7］。有研究［8-11］顯示，思維導圖看似簡單卻功效強大，且在制作思維導圖的過程中，強化了護士主動學習和工作的能力，將思維導圖運用于病歷書寫中可以幫助護士理清思路，有利于提高病歷書寫的總體質量。臨床上，護士工作普遍繁忙，在書寫病歷時容易受到干擾，導致出現書寫缺漏等問題［12］。思維導圖可以幫助護士及時發現問題，查漏補缺，避免遺漏［13］。本研究中，觀察組護理文書書寫不合格率2.00%（2/100），低于對照組的16.00%（16/100），差異有統計學意義（P＜0.01）。科室通過制作急診病房護理書寫思維導圖，將護理記錄的各個項目分門別類整理之后形成圖片，方便急診病房護士記錄和書寫復雜、瑣碎的護理工作，整體提升急診病房護理記錄的書寫質量。

綜上所述，思維導圖作為一種輔助工作的手段，能幫助護士整理和記憶護理記錄的步驟和細節，幫助護士理清工作思路，降低護理文書書寫缺陷，提升護理文書書寫質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。