快速康復外科理念在老年肺癌患者圍手術期護理中應用的研究進展

趙 欣，陳聰聰，張 晶

（北京大學第一醫院胸外科，北京市，100034）

肺癌的起源大多數為支氣管黏膜上皮，全球的癌癥確診人數中，肺癌所占比例最大，死亡人數最多。國家癌癥中心收集的最數據顯示，國內已經有大約48.66萬人死于肺癌，發病率和死亡率較高［3-4］。肺癌發病的年齡大多是60～74歲［2］，因此，應該格外重視老年肺癌的治療和護理。目前，肺癌最常見的治療方法是外科手術［5］，而老年肺癌患者基礎病多、免疫力低下，各種臟腑功能退化，其圍手術期的護理非常重要?？焖倏祻屯饪疲‥RAS）理念在護理實踐中逐漸被應用，在促進術后恢復中發揮了很大作用［6-8］。本文通過查閱文獻，總結肺癌患者快速康復的圍術期護理研究現狀，以期對老年肺癌患者圍手術期護理提供幫助。

1 ERAS理念

1.1 ERAS理念

丹麥的外科醫生kehlet最先提出ERAS理念，他總結出因為有以下幾種情況手術后的患者不能快速出院：不合適的術前準備、不合適的控制手術應激能力以及術后疼痛等，并提出應用各種模式、各種途徑、多種方法來減少手術后創傷及應激反應，采用合理的、經循證證據優化的措施，使患者從心理和生理上能夠接受，降低患者術后并發癥，同時縮短住院時間，降低再入院率和死亡率，使醫療費用更加合理［9-11］。目前，在全球范圍，ERAS理念的應用已取得了良好效果［12］。顧華倩等［13］學者在圍手術期對30例胸腔鏡肺癌根治術患者實施以ERAS理念指導的護理干預，觀察組術后出院時間、VAS評分、各種并發癥發生率較對照組情況好?？梢奅RAS理念的應用有助于避免肺癌手術患者減少并發癥，在促進術后康復方面有著重要作用。

2 ERAS理念在圍手術期護理中的應用

2.1 術前護理

2.1.1 入院評估：通過對老年患者多方位的檢查、評估來發現患者所存在的問題。針對發現的問題給予相應的護理措施［14］，從而有效地降低手術風險，促進老年肺癌患者的術后并發癥的減少與住院時間的減少。評估內容主要包括：①一般評估。入院護理評估表、跌倒/墜床評估表、生活自理能力（ADL）評估表、壓瘡評估表進行評估并記錄。根據評估結果向患者講解相關的健康宣教。②?？圃u估。對患者的疾病知曉度、呼吸功能、心功能、吸煙飲酒史、血栓風險、心理承受能力等方面進行評估。

2.1.2 術前呼吸功能準備：老年患者的調節和適應能力降低，為了確保術后快速康復，術前肺康復訓練至關重要［12，15］。肺康復訓練方法包括：①呼吸功能鍛煉：結合呼吸操及各種呼吸系統訓練器械。②自主深呼吸：加深與加慢腹式呼吸和縮唇呼氣練習，這兩種呼吸練習操作，不用受地理位置限制并且簡單，隨時可以操作，可以使呼吸肌和膈肌的肌力、耐力得到進一步的加強［16］。③有效咳嗽：進行深呼吸幾次后，屏氣，然后用力咳嗽，可以拉長尾音，使痰液慢慢移到咽喉上方，用力將痰咳出［17］。

2.1.3 術前腸道準備：常規手術前的腸道準備一般都需要口服瀉藥和灌腸等，但易加重老年患者的術前胃部不適、脫水以及電解質紊亂等，增加手術中及手術后各種風險，不利于患者的術后快速康復。劉小燕等［18］研究顯示，術前不給予腸道準備，患者感染等并發癥發生率并沒有增加。所以肺癌患者術前并不需要進行機械性腸道準備是安全可行的［19］。

2.1.4 麻醉前飲食管理：常規術前禁食12 h、禁飲4 h，老年患者出現低血糖、脫水等的風險增高［20］。有學者研究發現，進行胸腔鏡手術術前禁食6 h，禁飲2 h，在手術中沒有發生麻醉誤吸［21］。最新指南推薦在麻醉前對經口進食液體和固體食物限制不同的時間，從而使手術時胃容量減到最小，防止誤吸［22］。所以患者可在術前6 h前進食易消化食物，術前2 h之前飲用清流質食物，術前2 h以內再禁食［23］。

2.1.5 術前心理護理和健康宣教：老年肺癌患者心理壓力大，情緒低落，對預后缺乏信心，不利于疾病的預后和后續醫療工作的展開。研究［24］顯示，給予患者心理護理和健康教育，能夠減少患者不良情緒，減輕手術應激反應。護士可根據術前評估，采用簡單、易接受的、積極的方式講解肺癌疾病知識、為手術需要做的準備、術后可能出現的問題以及注意事項，并鼓勵家屬參與相關知識的研究，與患者分擔壓力。

2.2 術中管理

2.2.1 術中保溫：由于術中普遍存在非控制體溫降低的現象，可能增加并發癥發生風險。術中要排除發生低體溫的原因，加強保暖，預防低體溫的發生［25］。手術過程中，可以根據患者不同的體質、手術方式，實施不同保溫措施。保溫措施［26］包括：①室溫調節：術中保持適中室溫在22～24°C；②保溫墊的應用：在患者下方鋪上恒溫保溫墊，增加溫度，保存患者體內熱量；③靜脈輸液或輸血可以進行加溫輸注；④術中要減少患者暴露；⑤沖洗傷口時用恒溫鹽水。

2.2.2 液體管理：保持體液平衡，肺切除術中患者容易發生肺間質和肺泡水腫。常規的補液方案不能使老年患者機體達到理想的容量狀態。夏燕等［27］研究發現，ERAS理念在維持患者機體正常需要的前提下，提倡嚴格控制補液的速度和量，可以減少肺間質水腫引起的肺部感染。

2.3 術后護理

2.3.1 術后疼痛管理：術后疼痛是常見并發癥，若鎮痛不足可能導致術后應激、無有效咳嗽咳痰、無早期活動、睡眠困難等，嚴重影響術后恢復質量，延長患者恢復時間。傳統單一的鎮痛藥物容易出現惡心嘔吐、血壓下降、消化道出血、呼吸抑制以及尿潴留等不良反應。應用多模式鎮痛（MMA）聯合多種不同作用機制的鎮痛藥物與方法，疊加鎮痛效果，有效地減少單種藥物或方法引起的不良反應［28-29］。MMA是ERAS理念推薦的鎮痛方法，護士應利用疼痛評分表動態評估患者疼痛程度，評價術后鎮痛藥物和方法的鎮痛效果。建議醫生修改或調整鎮痛方案，以達到最佳的鎮痛效果。

2.3.2 術后早期活動：術后24 h內在患者病情情況允許下可以活動。早期活動可促進肺復張、增加肺活量、減少肺部并發癥，改善血液循環、防止血栓形成，促進腸道運動的恢復，減少便秘的產生［19］。

2.3.3 術后飲食管理：術后盡早進食，增加攝入能量和蛋白質，降低手術對于新陳代謝的影響，術后免疫功能及營養功能指標的恢復均有提高［30］。術后早期患者無惡心、嘔吐等不適感，對于吞咽功能評估正常的患者，建議術后4 h即可以食用清流質飲食，可在術后第1天早上進食流食或者軟食，如無不適感，午餐可改為普食。老年人胃腸情況特殊，應注意合理搭配膳食，改善患者營養狀況。

3 小結

老年肺癌患者圍手術期護理應用ERAS理念，通過術前對患者的身體及心理狀況認真評估，做好術前準備及術后飲食管理，重視術后鎮痛與早期活動等有效措施來促進患者的快速康復，可以顯著改善老年肺癌患者的生存質量。但受傳統圍術期管理模式的影響，部分圍手術期管理措施的更新仍具異議，在臨床上未得到廣泛推廣、實施。老年肺癌患者圍手術期康復計劃還應因人而異、“量體裁衣”，切實做到精準護理。