多層螺旋CT顯像對結直腸癌術后再分期、區域淋巴結轉移及療效的評估價值

王 振 高 星 王金勇

近年來，隨著飲食結構和習慣改變，我國結直腸癌的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]。統計數據顯示，結直腸癌的發病率和死亡率分別居我國惡性腫瘤的第3位和第5位，每年新發病例37.6萬例，死亡病例19.1萬例[2-3]。結直腸癌的治療通常是外科手術聯合放療、化療等的綜合治療[4]，但由于受到淋巴血管侵犯、癌結節、術后腫瘤殘余等影響[5]，結直腸癌術后復發或轉移率高達30%，嚴重影響患者預后[6]。因此，盡早檢出結直腸癌術后復發、轉移灶，對于提高患者預后具有重要意義。目前，臨床常用的超聲、CT、MRI等診斷方法均具有肯定的臨床價值，但也存在一定的局限性。傳統單層CT掃描層厚大，掃描粗略，容易遺漏病灶部位，而多層螺旋CT掃描層厚小，掃描細致，能有效減少掃描部位遺漏，從而顯著提高結直腸癌診斷準確率[7]。本文研究CT在結直腸癌術后再分期、區域淋巴結轉移和預后評估中的價值，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選取2017年12月至2019年3月在我院行CT檢查的結直腸癌術后患者65例，其中男性46例，女性19例；年齡28～80歲，平均年齡(56.5±12.5)歲；原發灶位置：升結腸7例，乙狀結腸28例，直腸25例，直乙交接處5例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期24例，Ⅲ期11例。

1.2 納入及排除標準

入選標準：①病理檢查確診為結直腸癌；②均接受結直腸癌根治術治療；③CT檢查時間與手術間隔時間不超過1周；④臨床及隨訪資料完整；⑤完全知情并簽署知情同意書。

排除標準：①合并有其他原發癌；②合并心、肺、肝腎等其他嚴重疾??；③接受局部切除手術；④臨床和隨訪資料不全者；⑤拒絕參與研究。

1.3 顯像方法

采用西門子炫速雙源CT系統(德國西門子公司)進行顯像，檢查前6 h禁食，排空腸道?；颊呷⊙雠P位，行平掃和增強掃描，掃描范圍：自膈肌至恥骨聯合下緣。平掃參數：層厚5 mm，螺距0.984∶1，掃描矩陣512×512，勾畫病灶位置、大小、范圍及解剖關系。經肘靜脈注射碘海醇(總量70～80 ml，注射速度2.5～3 ml/s)，以最大層面為中心，行CT灌注成像，范圍包括病灶及周圍組織可疑淋巴結，掃描參數：層厚5 mm，掃描間隔1 s，120 kV×40 mA，連續采集40 s。

1.4 診斷標準[8]

采用雙盲法由兩名經驗豐富的CT醫師獨立進行閱片，結果不一致時，共同討論確定最終結果。CT顯像示淋巴結邊緣不規則，可見信號異常增強，反之為淋巴結陰性。采用AJCC和TNM分期系統，T1-2期：癌灶外緣光滑，腸壁增厚超過5 mm，內層強化明顯，腸腔未見明顯狹窄；T3期：癌灶外緣粗糙，腸壁增厚超過5 mm，侵犯腸壁外層，可見腸腔狹窄；T4期：癌灶突出至腸壁外，腸壁增厚變形明顯。N0期：區域淋巴結無轉移；N1期：1～3枚區域淋巴結轉移；N2期：淋巴結轉移枚數≥4枚。遠處轉移(M)：M0期：未見遠處轉移，M1期：出現遠處轉移。

1.5 觀察指標

以病理診斷結果作為金標準，根據再分期結果，分期改變者定義為陽性，分期未改變者定義為陰性；CT判斷淋巴結分期與病理結果一致性、符合率及效能。

1.6 隨訪

顯像后隨訪2年，統計患者無進展生存時間(progress free survival,PFS)，即從CT檢查后到出現疾病進展或死亡時間。

1.7 統計學分析

采取SPSS 19.0進行數據處理。計數資料以例(%)表示，比較以χ2檢驗或Fisher確切概率法；一致性分析采用Kappa，Kappa值>0.4表示具有一致性；采用Kaplan-Meier進行生存分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后再分期

發現并確診惡性病灶9例，其中術前分期為Ⅰ/Ⅱ期5例，再分期改變率為9.26%(5/54)；術前分期為Ⅲ期4例，再分期改變率為36.4%(4/11)。根據原發病灶位置分為：升結腸1例，再分期改變率為14.3%(1/7)；乙狀結腸4例，再分期改變率為14.3%(4/28)；直腸3例，再分期改變率為12.0%(3/25)；直乙交界處1例，再分期改變率為20.0%(1/5)。陽性組與陰性組年齡、性別等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，CT檢查后，術前Ⅲ期再分期改變率顯著高于Ⅰ/Ⅱ期患者(χ2=5.65，P=0.017)。

2.2 CT對結直腸癌N分期的診斷價值

CT對結直腸癌N分期的診斷結果見表1。CT診斷結直腸癌N分期的符合率為76.9%(50/65)，診斷結果與病理結果的一致性較好(Kappa=0.79，P<0.001)；CT對N0期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為84.62%、71.79%和84.62%；對N1期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為72.00%、80.00%和83.08%；對N2期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為71.43%、78.43%和86.15%。

表1 CT對結直腸癌N分期的診斷價值/例

2.3 CT對結直腸癌M分期的診斷價值

CT對結直腸癌M分期的診斷結果見表2。CT診斷結直腸癌M分期的符合率為89.2%(58/65)，診斷結果與病理結果一致性較好(Kappa=0.75，P<0.001)，CT對M期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為89.13%、89.47%和89.23%。

表2 CT對結直腸癌M分期的診斷價值/例

2.4 CT在預后評估中的價值

隨訪2年中，PFS患者24例，其中CT診斷陽性患者16例，CT診斷陰性患者8例。CT診斷陽性和陰性患者的中位PFS分別為16.5個月和20.6個月，差異有統計學意義(P<0.05)，CT真陰性患者的OS及PFS時間顯著長于真陽性患者。生存函數見圖1。

圖1 PFS 生存函數曲線

3 討論

結直腸癌術后易發生復發和轉移，文獻報道的結直腸癌復發和轉移率高達7.5%～16.4%[9]，其中可接受再次手術切除的患者占10%～30%，并提高患者5年生存率至30%～40%[10]。因此，做好結直腸癌術后復發轉移診斷，對盡早進行干預、延長生存期具有重要意義。

目前，結直腸癌復發轉移的監測和診斷主要依賴臨床檢查、血清癌胚抗原(CEA)及傳統影像學(CT、MRI)檢查。CEA是常用的腫瘤標志物，通常其血清水平升高提示腫瘤復發或轉移，但CEA作為監測指標的特異性不高，通常非特異性結腸炎、心血管疾病等都會引起血清CEA水平升高，對于結直腸癌術后血清CEA水平升高患者，應先排除結直腸炎等良性病變，只能作為輔助診斷指標[11]。傳統影像學技術基于解剖結構，難以區分復發轉移病灶與壞死組織、手術瘢痕及炎性改變[12]。近年來，隨著CT技術快速發展，多層螺旋CT掃描三維重建技術逐漸應用于結直腸癌診斷、分型中，可精確獲得患者病變部位、范圍等信息，且多層螺旋CT的掃描速度快和容積掃描的優越性，能有效避免胃腸道蠕動引起的偽影，從而使圖像更加清晰[13]。

本文研究發現，CT檢查對術前Ⅲ期的再分期率顯著高于Ⅰ/Ⅱ期患者(χ2=5.65，P=0.017)，表明多層螺旋CT在結直腸癌患者術后再分期中具有重要價值。同時，本文研究還發現，CT診斷多結直腸癌淋巴轉移(N分期)和遠處轉移(M分期)的符合率較高，與病理結果一致性較好，CT對N0期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為84.62%、71.79%和84.62%；對N1期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為72.00%、80.00%和83.08%；對N2期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為71.43%、78.43%和86.15%；對M期診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為89.13%、89.47%和89.23%。隨訪2年中，CT診斷陽性患者的中位PFS顯著短于陰性患者(16.5個月 vs 20.6個月，P<0.05)，提示多層螺旋CT在結直腸癌患者術后的預后評估中具有重要價值。

綜上所述，CT在結直腸癌術后再分期、區域淋巴結轉移和預后評估中具有重要價值。