整形保乳術聯合ALNB術對乳腺癌患者療效、ICBN保留成功率的影響及術后復發的危險因素分析

宋曉丹 趙北永 關華鶴

乳腺癌是目前臨床中較為常見的惡性腫瘤，逐漸成為發病率最高的女性腫瘤，且近年來臨床增長速度快速提升，并呈現一定的年輕化趨勢[1]。目前臨床中多采用外科手術方案對乳腺癌患者進行治療，雖然患者的常規治療取得一定臨床療效，但易破壞患者乳房美觀性，導致患者臨床治療滿意度不高[2]。近年來，整形保乳術日趨成熟，且在臨床中的應用越來越廣，其在有效保證患者治療療效的同時可顯著提升乳房美容效果[3]。近年來有研究指出，在采用手術方案對乳腺癌患者進行治療時聯合使用腋窩淋巴結清掃術(ALNB)治療可顯著提高患者治療臨床預后，有助于加速患者病情恢復[4]。但整形保乳術聯合ALNB術方案在臨床應用中的價值仍鮮有報道，因而我們擬選擇我院收治的乳腺癌患者作為研究對象，分析整形保乳術聯合ALNB術對乳腺癌患者療效、ICBN保留成功率的影響及術后復發的危險因素。

1 資料與方法

1.1 入組標準

納入標準：①符合世界衛生組織關于乳腺癌的診斷標準；②術前空芯針穿刺確診為乳腺癌；③有保乳術指征并接受保乳術治療；④在我院行系統、規范的放化療治療；⑤對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準:①腋窩淋巴結檢查呈陽性多灶性病變；②預期生存時間不超過1年；③臨床或隨訪資料缺失；④中途退出研究。

1.2 一般資料

本研究經我院倫理委員會審議并批準。將我院2017年12月至2020年3月間收治的162例符合標準的乳腺癌患者作為研究對象，并依照患者手術方法不同分為觀察組和對照組，每組81例。觀察組患者年齡(52.93±8.29)歲，腫瘤大小(2.07±0.47)cm，體質量指數(23.74±2.19)kg/m2；對照組患者年齡(53.14±9.14)歲，腫瘤大小(2.03±0.54)cm，體質量指數(24.19±2.33)kg/m2。2組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

對照組患者采用改良根治術進行治療，觀察組患者采用整形保乳術聯合ALNB術治療。術前經乳腺MRI掃描檢查確診病灶位置及大小，仰臥位狀態下行氣管插管麻醉，觀察組做放射狀切口時以乳頭為中心性，距瘤體邊緣10 mm處徹底切除腫瘤，后將樣本送至檢驗科檢查，后采用乳房懸吊固定、縫合腺體、乳房重塑等填充乳腺，后將乳暈和乳頭向中央位置進行復位，在基礎上行ALNB干預，將喙鎖筋膜剪開并充分暴露腋靜脈，清除腋靜脈周圍淋巴脂肪組織，后自上而下順胸壁清掃，助手將ICBN輕輕挑起，自內向外將該ICBN神經仔細解剖直至上臂處，充分暴露并保護該神經，后繼續進行腋窩淋巴結清掃術干預。對照組患者采用改良根治術進行治療，術前檢查同觀察組，手術時行全身麻醉，取仰臥位，依照腫瘤位置設計切口，在淺筋膜和皮膚間對皮瓣進行分離，下端為腹直肌上緣，上端為鎖骨下緣，外部到背闊肌前緣，內部到胸骨同側緣，將腫瘤與距瘤體2 cm間組織切除，保留患者胸大肌與胸小肌，后行ALNB干預，方法同觀察組，術后將負壓引流管進行留置，并將傷口縫合。術后所有患者通過病情評估來決定是否需放療干預，依照患者病情給予合理的化療方案治療，并依照患者病理檢查結果選擇合理的靶向藥物治療。

1.4 觀察指標

詳細統計患者臨床資料和病理資料，并詳細記錄患者標本體積、最小及最大手術切緣、并發癥等治療基本情況。對患者隨訪3年，記錄患者術后復發情況。記錄患者ICBN保留或切除狀態，計算患者ICBN保留成功率。術后12個月時對患者腋底、上臂內側感覺功能進行評估。治療3年時采用乳房美容效果客觀評分對患者手術治療的乳房美容效果進行評估，分數越高，美容效果越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0行統計學分析，采用百分率和均值±標準差表示計數和計量資料，后行卡方檢驗和lsd-t檢驗分析組間數據差異，采用logistics多元回歸模型分析影響患者術后復發的危險因素，并以α=0.05作為檢驗標準。

2 結果

2.1 患者手術治療基本情況

觀察組患者切除體積、最小手術切緣和最大手術切緣明顯小于對照組，且差異存統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術治療基本情況

2.2 患者感覺功能調查結果

術后12個月時，觀察組患者感覺功能改善情況明顯優于對照組，且差異存統計學意義(χ2=13.963,P=0.001)，詳見表2。

2.3 患者ICBN保留成功率及乳房美容效果客觀評分調查結果

觀察組患者ICBN保留成功率為92.59%(75/81)、乳房美容效果客觀評分為(31.92±2.01)分；對照組患者ICBN保留成功率為75.31%(61/181)、乳房美容效果客觀評分(25.84±2.93)分。觀察組患者ICBN保留成功率和乳房美容效果客觀評分明顯高于對照組，差異均存統計學意義(χ2=11.081,P=0.001；t=15.400，P=0.001)。

2.4 患者術后3年復發情況調查結果

觀察組患者術后3年復發3例，對照組復發4例，2組無明顯差異(P>0.05)。

2.5 復發與未復發患者臨床資料調查結果

復發與未復發患者手術方案無明顯差異(P>0.05)；復發與未復發患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結轉移和分子分型存在明顯差異，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.6 乳腺癌患者術后復發影響因素調查結果

經多因素回歸分析，結果顯示，乳腺癌患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結轉移、分子分型是影響乳腺癌患者術后復發的獨立性危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 乳腺癌患者術后復發影響因素調查結果

3 討論

近年來我國臨床中乳腺癌的臨床發病率呈現明顯的逐年升高趨勢，且近年來中老年人的臨床發病率呈現明顯增高趨勢，對乳腺癌的防治已成為目前臨床研究熱點問題之一[5-6]。目前臨床中多采用手術方案對乳腺癌患者進行治療，其中常規保乳術的應用范圍較廣，雖然保乳術患者治療臨床療效理想，手術安全性也較高，但常規保乳術為獲得良好的術后美容效果，術中不予縫合殘腔，血清、纖維蛋白滲出后使殘腔內壓力升高，影響切口愈合，術后各種并發癥的發生將導致輔助治療的延遲，這在一定程度上限制了常規保乳術的最終治療效果[7-8]。近年來臨床中早期乳腺癌患者逐漸采用整形保乳術進行治療，通過介入整形技術對手術殘腔的有效修復，可很好地應對乳房下垂、乳房體積較大、腫瘤體積大、腫瘤部位特殊等情況，其臨床應用療效同樣相對確切，且患者治療安全性同樣較高，并可有效保護患者乳房美觀性，降低患者術后心理負擔[9]。

ICBN存在相對恒定起源，即為第二肋間神經外側支，此外其也有臂內側皮神經、臂叢神經及第1、3肋間神經纖維匯入[10]。有研究指出，ICBN神經分支的匯入也可有效解釋部分患者雖然有效且成功地保留ICBN，但其仍可能存在術后感覺障礙，部分患者ICBN斷裂后雖然存在感覺障礙，但其臨床癥狀相對較為輕微[11-12]。在匯入的神經纖維中其神經纖維多相對纖細，因此在采用ALNB干預時極易被忽視。ALNB干預后患者可能存在腋底及上臂內側麻木、疼痛、感覺異常等障礙，且臨床中大量研究也予以證實[13]。

本組研究結果顯示，觀察組患者切除體積、最小手術切緣和最大手術切緣明顯小于對照組，患者感覺功能改善情況明顯優于對照組。進一步分析發現，觀察組患者ICBN保留成功率和乳房美容效果客觀評分明顯高于對照組。改良根治術中保留ICBN不利于腋窩淋巴結清掃，增加了手術復雜程度，且手術創面大，ICBN保留失敗原因主要為誤傷或與淋巴結固定、粘連等，這與手術技術及醫生認知有關。本研究結果分析認為，整形保乳術聯合ALNB術對乳腺癌患者治療后可有效改善患者術后感覺異常發生率，提高ICBN保留成功率，分析認為觀察組患者采用該方案治療后可有效避免對胸小肌外側緣的神經造成損傷，盡可能提高肋間臂神經保護的完整性。此外，觀察組干預方案可有效提高患者保乳整形效果，降低患者心理壓力，預防患者出現后續的心理異常，提高患者生活質量，改善治療體驗，提高患者治療療效，并有效避免ICBN損傷，降低患者術后相關感覺障礙異常。本研究進一步分析影響患者術后復發的因素發現，乳腺癌患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結轉移、分子分型是影響乳腺癌患者術后復發的獨立性危險因素。本組研究結果表明，臨床中在對乳腺癌患者進行干預和治療過程中，應對患者的臨床資料進行詳細分析和追蹤，對可能導致患者術后出現復發的高危因素予以重視并及時采取有效措施治療，提高患者治療療效并降低患者術后復發率。

綜上所述，整形保乳術聯合ALNB術可有效提高乳腺癌患者治療療效和ICBN保留成功率，且乳腺癌患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結轉移、分子分型是影響乳腺癌患者術后復發的獨立性危險因素。但本研究因時間限制并未對患者的長期臨床療效進行深入研究和追蹤，結果有待持續分析和探討。