伊馬替尼治療對慢性粒細胞白血病患兒TGF-β1、VEGF的影響及其臨床意義

馬志英 李 婕 金 娜 鄒 浩

慢性粒細胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)是與造血干細胞密切相關的惡性克隆性疾病，表現為粒細胞過度增長,伴有特異性費城染色體及BCR/ABL融合基因，目前暫沒有能夠完全治愈的治療方案，僅能通過藥物、化療等方式延長病程，幫助患者減輕痛苦、延長生命[1-2]。臨床常用羥基脲治療CML，雖然其可以延長CML病程，控制疾病的進展，但是對其用藥方案、與預后因素的關系仍存在爭議[3]。伊馬替尼是一種絡氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)，可以選擇性抑制融合基因BCR/ABL癌蛋白的絡氨酸激酶活性，從而抑制細胞增殖和誘導凋亡，其免疫抑制作用在很多研究中得以證實[4]。轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β,TGF-β1)參與造血、抑制腫瘤細胞增殖等過程，是一種血細胞增殖負調控因子。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在CML細胞中具有抗凋亡的作用，并且可通過與多種受體結合，促進白血病細胞增殖和轉移[5-6]。本研究旨在探究伊馬替尼治療對CML患兒TGF-β1、VEGF的影響及其臨床意義，探索伊馬替尼治療對CML患兒免疫功能的影響，以期為臨床CML治療提供一種新的思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年4月在本院確診的64例慢性粒細胞白血病患兒，男性35例，女性29例，年齡2～14歲，平均(9.28±3.21)歲，病程(6.35±2.41)個月。采用簡單隨機分組將患兒分為觀察組(n=32)和對照組(n=32)。觀察組男性19例，女性13例，年齡2～14歲，平均(9.19±3.11)歲，病程(6.48±2.45)個月。對照組年齡男性16例，女性16例，年齡2～14歲，平均(9.37±3.25)歲，病程(6.22±2.37)個月。2組年齡、性別、病程等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

納入標準：① 符合《中國慢性髓系白血病診斷標準與治療指南》[7]中慢性粒細胞白血病診斷標準；② 年齡2～14歲；③ 費城染色體以及融合基因BCR/ABL呈陽性；④ 病程≤12個月；⑤ 經醫院倫理委員會通過，患兒及家屬了解并知情同意。

排除標準： ① 合并其他血液疾病患兒；② 合并嚴重肝、腎、心功能不全患兒；③ 有精神方面疾病及認知障礙患兒；④ 不愿配合者。

1.2 治療方法

對照組患兒采用口服羥基脲片，每日20～60 mg/kg，每周2次。觀察組患兒采用口服甲磺酸伊馬替尼片，每次400 mg或600 mg，每日1次或分早晚2次服，進餐時服用，并飲一大杯水。不能吞咽藥片的患兒可以將藥片分散于不含氣體的水或蘋果汁中(100 mg約用50 ml)，攪拌成混懸液，待藥片崩解完全立即服用。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準[5]依據美國國立綜合癌癥網絡 (National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 指南2011年版[8]對血液學的臨床治療效果進行判定，判定標準：①完全緩解：CML患兒臨床癥狀和體征完全消失，無不成熟細胞，白細胞計數(leukocyte count,WBC)<10×109/L，血小板計數(platelet count,PLT)<450×109/L ； ② 部分緩解：患兒的臨床檢查中僅有血常規指標、臨床特征以及骨髓像中的一個或兩個指標正常； ③沒有緩解：患者的臨床體征、血常規指標以及骨髓像等均沒有改善甚至加重，中性粒細胞(neutrophil,NEUT)比例大于35%。總緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100.00%。

1.3.2 血清學指標 分別于治療前后，清晨取2組患兒靜脈血，離心分離上清液后，置于-20 ℃冰箱保存待測。

血常規指標：抽取患者外周靜脈血2 mL，加入EDTA-K2抗凝管中，使用全自動血細胞分析儀(美國 BECKMAN COUTLER；型號：LH750 型)進行檢測。記錄患兒PLT、WBC和血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)含量。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定TGF-β1和VEGF水平，試劑盒均購自上海研生實業有限公司。

1.3.3 不良反應 記錄2組患兒治療期間的不良反應發生情況，包括貧血、中性粒細胞減少等血液學不良反應及水腫、消化道癥狀、關節酸痛、骨密度降低、皮疹等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 觀察組和對照組患兒的臨床緩解率比較

觀察組的治療緩解率為93.75 %，高于對照組的75.00 %，差異有統計學意義(χ2=4.267，P=0.039)。見表1。

表1 觀察組和對照組患兒的臨床緩解情況比較/例

2.2 觀察組和對照組患兒的TGF-β1、VEGF表達水平比較

治療后，2組患兒TGF-β1水平均明顯上升，且觀察組患兒TGF-β1水平較對照組升高明顯(P<0.05)；2組患兒VEGF水平均明顯下降，且觀察組患兒VEGF水平較對照組降低明顯(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患兒的TGF-β1、VEGF水平比較

2.3 觀察組和對照組患兒血常規指標比較

治療后，觀察組和對照組患兒WBC、Hb水平顯著下降(P<0.05)，且觀察組患者WBC水平明顯低于對照組(P<0.05)，2組Hb水平無明顯差異(P>0.05)。治療后，觀察組和對照組患兒PLT水平顯著上升，且觀察組患者PLT水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組患兒的血常規指標比較

2.4 觀察組和對照組患兒治療的不良反應比較

治療后，貧血為最主要的不良反應，觀察組患兒不良反應發生率為15.62 %(5/32)，對照組患兒不良反應發生率為31.25 %(10/32),差異無統計學意義(χ2=2.177，P=0.140)。見表4。

表4 觀察組和對照組患兒治療的不良反應比較/例

3 討論

CML是一種影響血液及骨髓的惡性腫瘤，能產生大量不成熟的白細胞并聚集在患者骨髓內，抑制骨髓的正常造血，并通過血液循環擴散全身，導致患者出現貧血、感染及淋巴結、脾臟腫大等臨床癥狀[9-10]。從分子生物學的角度來看，CML是由于特征性費城染色體導致的融合基因BCR/ABL產生[11]。目前臨床上有最早期的白消安、羥基脲治療CML的方法，也有使用干擾素治療的案例，但TKIs的應用是目前研究人員最關注的方面[12-13]。伊馬替尼是TKIs代表藥物，具有阻斷一種或多種蛋白激酶的作用[14]。

本研究結果顯示，伊馬替尼治療CML的有效率高于羥基脲，且不良反應發生率較低，說明伊馬替尼可以有效改善CML的臨床癥狀，不僅達到延長患兒病程，延長患者生命的目的，還一定程度上通過抑制CML腫瘤細胞的惡性增殖而發揮治療作用。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者WBC水平明顯低于對照組， PLT水平明顯高于對照組，2組Hb水平無明顯差異，說明伊馬替尼能更有效地降低CML患者體內異常過高的白細胞水平。CML患者白細胞異常增高，導致腫瘤負荷升高，機體出現異常的脾臟腫大，而伊馬替尼可以通過減少CML患者體內白細胞水平，逐漸縮小患者的巨脾，提高患者自信。伊馬替尼還可以恢復因CML導致的血小板進行性降低，雖然對CML患者的貧血狀態并無改善，但相較之下伊馬替尼對血細胞的影響較小。既往臨床調查顯示[15]，伊馬替尼可以通過調節細胞因子從而調節造血功能，與本研究結果基本一致。

本研究中，檢測患兒血清中TGF-β1、VEGF表達水平的實驗結果顯示，觀察組患兒TGF-β1水平較對照組明顯升高，VEGF水平較對照組明顯降低。已有研究證實[16-19]，CML發生的基本病理是融合基因BCR/ABL中原癌基因ABL絡氨酸激酶異常失活，CML在經歷相對穩定的慢性期后將進入加速期和急變期，可能是由于某些促癌基因異常激活或抑癌基因異常失活。TGF-β1是一組調節細胞生長和分化的轉錄因子，隨著CML病情發展TGF-β1逐漸減少，白血病細胞大量增殖。伊馬替尼通過上調TGF-β1水平，抑制腫瘤細胞生長。VEGF是一種高度特異性的促有絲分裂因子，可以促進內皮細胞的增殖，在腫瘤的血管生成中具有至關重要的作用。近年研究表明[20-21]，血管新生在CML發病機制中占有重要地位，VEGF在CML細胞中表達增加，通過與血管內皮細胞生長因子受體KDR結合，誘導CML細胞表達與細胞增殖、遷移相關的分子，使CML細胞發生惡性增殖與遷移，使病情惡化。伊馬替尼可以通過多種途徑抑制VEGF表達，使之無法與相應受體結合，從而抑制CML細胞增殖、遷移，達到治療目的。

綜上所述，伊馬替尼作為新型TKIs，可以有效抑制絡氨酸激酶的活性，下調VEGF水平，上調TGF-β1水平，阻礙惡性增殖細胞的信號傳導，從而抑制腫瘤細胞無限增殖，這為臨床治愈CML提供了一種可能性。