Dickkopf-1聯合血小板-纖維蛋白凝塊強度對急性缺血性腦卒中患者復發的風險評估價值

司崢 陳棟肖 汪敬業

1安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科（合肥 230000）；2蚌埠市第一人民醫院神經內科（安徽蚌埠 233000）

腦卒中是全球范圍內的常見致殘、致死性疾病，據全球疾病負擔相關研究統計［1］，我國是全球腦卒中終生風險最高的國家。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見的類型，患者因突發的腦部血流供應障礙導致腦組織缺血缺氧，具有較高的致死、致殘率［2］。疾病復發是影響AIS 患者預后的重要因素之一，我國一項研究發現［3］，6 070 例首發AIS 患者出院90 d 內復發再入院率為8.57%，且相關研究顯示［4-5］，AIS 復發后的致死、致殘風險均明顯高于首發患者。若能在疾病早期篩選出AIS 復發高風險人群，并對其進行針對性的干預，則能有效降低復發率，改善患者的預后。

血小板-纖維蛋白凝塊強度（ADP-induced platelet-fibrin clot strength，MAADP）是血栓彈力圖儀（thromboelastography，TEG）的一個常用參數，相關指南建議將其作為抗血小板治療后評估出血以及血栓形成風險的指標［6］。Dickkopf-1（DKK-1）是Wnt 信號通路中關鍵的拮抗因子，其與動脈粥樣硬化的發生、發展有關，且有研究顯示［7］，DKK-1的表達升高與AIS 患者的預后不良密切相關。目前分析DKK-1、MAADP 與AIS 復發關系的研究較少，鑒于此，本研究分析了兩指標聯合對AIS 患者復發風險的評估價值，為臨床評估患者復發提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月到2020年4月期間在我院接受治療的AIS 患者293 例作為研究對象。納入標準：（1）依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的相關標準進行診斷［8］；（2）臨床資料完整，且具有至少為期6 個月的隨訪資料；（3）均為首次發病；（4）抗血小板方案均為氯吡格雷聯合阿司匹林；（5）對本次研究內容知情同意，且簽署了知情同意書。排除標準：（1）發病到治療時間超過8 h；（2）合并有腦出血、創傷性顱腦損傷等腦部疾病；（3）近期出現過嚴重感染者；（4）合并有惡性腫瘤、骨質疏松等影響DKK-1 表達的疾病；（5）合并血液系統疾病、嚴重肝腎功能障礙者；（6）院內死亡、治療時不遵醫囑者，或治療期間出現意外事故影響預后者。

1.2 隨訪及分組 所有研究對象均依據規范流程進行治療［8］，同時對所有研究對象進行為期6 個月的隨訪，主要通過電話隨訪以及門診復查，統計所有AIS 患者的復發情況，將其中出現復發的34 例患者納入到復發組，另未出現復發的259 例患者納入到非復發組。復發組年齡52 ～74 歲，非復發組年齡51 ～72 歲。

1.3 研究方法 收集所有研究對象的一般資料，主要包括年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、房顫史、體質量指數、發病到治療時間、入院美國國立衛生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分、疏通血管方式等。在治療7 d 后的清晨進行空腹采血，采用血栓彈力圖儀（TEG-5000）進行檢查，收集參數主要包括凝血反應時間（reaction time，RT）、凝血形成時間（kinetic time，KT）、MAADP、Angle 角。另采用博士德生物公司購買的人DKK-1 酶聯免疫吸附試劑盒檢測血清DKK-1 的水平，檢測步驟嚴格參照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 對數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布，表示為均值±標準差，比較采用t檢驗；計數資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗。AIS 患者復發的危險因素采用多因素logistic 回歸模型進行分析，DKK-1 和MAADP 對AIS 患者復發的評估價值采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curves，ROC）進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 復發組的房顫史比例明顯高于非復發組（P＜0.05），兩組的其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者的血栓彈力圖儀參數以及血清DKK-1 水平比較 兩組患者的Angle 角比較差異無統計學意義（P＞0.05），復發組的RT、KT 均低于非復發組，MAADP、DKK-1 均高于非復發組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的血栓彈力圖儀參數以及血清DKK-1 水平比較Tab.2 Comparison of the parameters of the thromboelastometer and the level of serum DKK-1 between the two groups of patients x±s

2.3 AIS 患者復發的危險因素分析 取房顫史、RT、KT、MAADP、DKK-1 等指標作為自變量，以AIS患者的復發情況為因變量（非復發=0，復發=1）。經多因素logistic 回歸模型分析顯示，有房顫史以及MAADP、DKK-1 過高均是AIS 患者復發的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 AIS 患者復發的危險因素分析Tab.3 Analysis of risk factors for recurrence in AIS patients

2.4 DKK-1和MAADP對AIS患者復發的評估價值分析 ROC 分析顯示，DKK-1、MAADP 單獨應用時曲線下面積分別為0.812（95%CI：0.740 ～0.884）、0.820（95%CI：0.754 ～0.886），而二者聯合應用時曲線下面積為0.891（95%CI：0.843 ～0.938），見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線分析DKK-1 和MAADP 對AIS 患者復發的評估價值Fig.1 ROC curve analysis of the evaluation value of DKK-1 and MAADP on the recurrence of AIS patients

表4 DKK-1 和MAADP 對AIS 患者復發的評估價值分析Tab.4 Analysis of the evaluation value of DKK-1 and MAADP on the recurrence of AIS patients

3 討論

TEG 在臨床具有較為廣泛的應用，RT 參數的反映了激活凝血功能后纖維蛋白開始形成時所耗費的時間，其數值過小代表機體處于高凝狀態；KT 這項參數主要反映的是血細胞凝集塊形成時間，其數值高低與凝血酶有關［9］。相關研究顯示［10］，AIS 患者的RT、KT 與活化部分凝血活酶時間均呈正相關。MAADP 則是TEG 圖上的最大振幅，反映正在形成的血凝塊的最大強度。本研究結果顯示，復發組的RT、KT 均低于非復發組，MAADP 高于非復發組（P＜0.05）。這說明近期內出現復發的AIS 患者在進行抗血小板治療后血液也呈高凝狀態。進一步的研究發現，有房顫史以及MAADP過高均是AIS 患者復發的危險因素。房顫患者血液呈高凝狀態，其發生AIS 的風險約為正常群體的5 倍，是AIS 的高危因素之一［11］。MAADP 可用于評估抗血小板藥物治療后出血和血栓形成的風險，相關指南建議將MAADP ＞47 mm 作為血栓高風險的預警值，而將MAADP ＜31 mm 作為出血高風險的預警值［12］。經雙聯抗血小板方案治療后存在血小板高反應是AIS 患者復發以及預后不良的重要原因之一［13］，而MAADP 與血小板高反應密切相關［14］。另有研究分析了MAADP 對接受支架治療的缺血性腦血管病患者再發缺血事件的評估價值［15］，結果顯示MAADP ＞49.95 mm 時具有較好的評估作用。

DKK-1 是一種分泌型糖蛋白，可有效拮抗Wnt信號通路激活［16］。本研究結果顯示，復發組的DKK-1 高于非復發組，且其水平過高是AIS 患者復發的危險因素，提示DKK-1 的表達與AIS 患者復發情況密切相關。ZHU 等［7］研究顯示，血清DKK-1水平升高與AIS 患者1年預后不良有關。另一項納入了706 例一般人群、平均隨訪時間為15.6年的研究發現［17］，基線DKK-1 水平較高與后期發生心腦血管事件密切相關。Wnt 信號通路是一條具有廣泛的生物學效應的開放通路，其在AIS 的發生、發展中可起到一定的保護作用，相關研究顯示［18-19］，Wnt 信號通路具有促進中樞神經系統內皮細胞增殖、促進微血管新生、維持血腦屏障穩態、減輕腦缺血再灌注損傷等作用。DKK-1 可通過與Wnt 競爭受體低密度脂蛋白受體相關蛋白5/6 來起到拮抗Wnt 信號通路活性的作用，此外DKK-1還能與Kremen 形成Dkk1-LRP6-Kremen 三元復合體抑制Wnt 信號傳導［20］。動物實驗發現［21］，電針可通過抑制DKK-1、激活Wnt 信號通路來改善AIS模型大鼠的神經功能缺損癥狀。結合上述研究可以推測，DKK-1 可能通過拮抗Wnt 信號通路影響AIS 的進展，其有潛力作為評估AIS 患者復發的生物標志物。

本研究通過ROC 分析發現，DKK-1、MAADP單獨應用時曲線下面積分別為0.812（95%CI：0.740～0.884）、0.820（95%CI：0.754～0.886），提示二者對AIS 患者復發的評估價值較好。本研究進一步分析發現，DKK-1、MAADP 聯合應用時評估AIS患者復發的曲線下面積為0.891（95%CI：0.843～0.938），可見綜合考量二者的數值可為AIS 復發風險評估提供更加全面的數據支持。但本研究納入的病例數較少，DKK-1、MAADP 預防患者復發的最佳臨界值還有待大型研究進行驗證。

綜上所述，DKK-1、MAADP 與AIS 患者復發情況密切相關，二者水平過高均是AIS 患者復發的危險因素，且二者聯合應用對AIS 患者復發的風險的評估價值較高。TEG 作為臨床常用的儀器設備，其相關參數的各種應用場景值得更多研究進行探討。而DKK-1 與AIS 的研究尚處于初期階段，除拮抗Wnt 信號通路外，該蛋白能否通過其他途徑參與AIS 的發生、發展還有待相關基礎研究進行驗證。