低體溫前瞻管控法在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者中的應(yīng)用效果

王青，朱曉琴，王冰霞

江西省鄱陽縣人民醫(yī)院 （江西 上饒 333100）

體溫是人體各生理功能得以正常維持的基礎(chǔ)因素[1]。低體溫指人體體溫降至正常體溫之下的狀態(tài)，屬外科手術(shù)普遍高發(fā)的并發(fā)癥之一，其誘發(fā)因素包括麻醉處置、手術(shù)室溫度、術(shù)區(qū)過多暴露、術(shù)中大量低溫液體灌注等[2]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前臨床治療輸尿管結(jié)石患者的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高、出血量少、康復(fù)進(jìn)展快等諸多優(yōu)勢[3]；但該術(shù)式存在大量低體溫危險因素，低體溫發(fā)生率居高不下，不但會引發(fā)患者血壓上漲、心率加速、耗氧量上升而使之處于嚴(yán)重術(shù)中不適狀態(tài)[4]，而且還存在凝血功能障礙、感染、麻醉延遲等多種并發(fā)癥風(fēng)險[5-6]。因此，給予輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者合適的體溫護(hù)理措施，對促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究探討低體溫前瞻管控法在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年12月于我院行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的60例患者作為對照組，將2020年1月至2021年10月收治的同類手術(shù)患者60例作為觀察組。對照組男38例，女22例；平均年齡（43.92±5.44）歲；左側(cè)結(jié)石31例，右側(cè)結(jié)石29例；平均結(jié)石直徑（0.94±0.35）cm。觀察組男37例，女23例；平均年齡（43.71±5.62）歲；左側(cè)結(jié)石32例，右側(cè)結(jié)石28例；平均結(jié)石直徑（0.96±0.31）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為輸尿管結(jié)石；單側(cè)患??；行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療；接受連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性全身感染；重要臟器功能不全；拒絕參加本研究。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)手術(shù)室體溫護(hù)理：手術(shù)室室溫控制在24～26 ℃，濕度控制在50%～60%，根據(jù)季節(jié)增減遮蓋物，術(shù)中用液（沖洗液、消毒液、輸注液）均于室溫下保存。

觀察組采用低體溫前瞻管控法進(jìn)行體溫護(hù)理，具體如下。（1）前瞻化培訓(xùn)：護(hù)士長與護(hù)理組長負(fù)責(zé)擬定輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)低體溫前瞻管控方案，擬定依據(jù)來自循證查閱、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、手術(shù)室相關(guān)條件考量等，最終形成了包括術(shù)前專項(xiàng)評估、準(zhǔn)確體溫監(jiān)測、術(shù)前綜合管理、術(shù)中多元化預(yù)防、術(shù)后延續(xù)化管理在內(nèi)的低體溫前瞻管控方案，并針對方案涉及的知識點(diǎn)、技能項(xiàng)目、流程、注意事宜、要點(diǎn)等進(jìn)行全員培訓(xùn)，確保所有護(hù)理人員熟知體溫調(diào)節(jié)原理，理解低體溫之危害性，可有效識別低體溫風(fēng)險、正確實(shí)施體溫監(jiān)測、準(zhǔn)確主動地開展非計(jì)劃性低體溫預(yù)見性管理活動。（2）低體溫前瞻管控方案：術(shù)前專項(xiàng)評估，以物理測量+患者訪談的聯(lián)用模式精準(zhǔn)評估患者的低體溫風(fēng)險，評估內(nèi)容包括患者一般情況（體質(zhì)量與年齡、用藥、代謝障礙等）、麻醉方式、手術(shù)方式（微創(chuàng)/體腔開放，是否行血液血制品、冷液體輸注，是否行體腔灌洗）、手術(shù)環(huán)境（室溫、保暖設(shè)備設(shè)施）；準(zhǔn)確監(jiān)測體溫，術(shù)前對體溫監(jiān)測設(shè)備行專項(xiàng)檢查，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)測量要求實(shí)施體溫監(jiān)測；術(shù)前綜合管理，患者進(jìn)入手術(shù)室后行基線溫度值測量，術(shù)前體溫＜36 ℃的患者即刻行主動加溫干預(yù)，術(shù)前體溫≥36 ℃的患者于麻醉誘導(dǎo)前20 min實(shí)施主動體溫保護(hù)干預(yù)，評估存在低體溫風(fēng)險的患者于麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行15 min的預(yù)加溫，同時維持各區(qū)域（手術(shù)室、患者等候區(qū)等）環(huán)境溫度≥23 ℃；術(shù)中多元化預(yù)防措施包括評估（評估患者是否存在低體溫癥狀與體征，詢問患者的熱舒適感）、監(jiān)測（實(shí)時監(jiān)測患者體溫直至手術(shù)完畢）、低體溫綜合預(yù)防（以充氣式加溫儀行皮膚表面加溫，對液體輸入管路行加溫儀加溫，以液體加溫裝置對灌洗液、消毒液加溫，以空調(diào)制熱適當(dāng)提升室溫）、個體化有效升溫（老年患者綜合應(yīng)用多種主動升溫方式，如壓力暖風(fēng)毯、被動隔離、術(shù)中用液加熱等，需輸注液量＞2 000 ml/h時或輸注冷藏血制品時以液體加溫器處理后再行使用）及時觀察手術(shù)進(jìn)展（盡可能控制術(shù)中手術(shù)野暴露面積于合理狀態(tài)）及環(huán)境溫度管理（術(shù)中維持環(huán)境溫度≥21 ℃）；術(shù)后延續(xù)化管理，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇區(qū)/ICU前需測量核心溫度，≥36 ℃的患者可啟動轉(zhuǎn)運(yùn)，＜36 ℃的患者應(yīng)通過主動加溫措施提升溫度至符合轉(zhuǎn)運(yùn)要求溫度時再行轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3 臨床評價

比較兩組護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評分及患者的并發(fā)癥（術(shù)后感染、寒戰(zhàn)、低體溫）發(fā)生率。護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評分使用圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評定問卷[7]進(jìn)行評估，該問卷含態(tài)度（對低體溫防護(hù)重要性及必要性的認(rèn)同度）、知識（低體溫概念、發(fā)生機(jī)制、危害性、科室現(xiàn)行相關(guān)可用設(shè)施設(shè)備）、行為（低體溫風(fēng)險評估、體溫監(jiān)測技術(shù)、術(shù)前術(shù)中術(shù)后專項(xiàng)管理措施）3個維度，分別含11、23、22個條目，總分分別為55、17、57分，內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα 系數(shù)為0.926，評分越高提示護(hù)理人員低體溫防護(hù)知信行水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評分比較

觀察組護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評分比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 態(tài)度 知識 行為觀察組 60 50.57±1.48 16.03±0.81 52.47±1.22對照組 60 44.63±1.85 12.90±0.88 45.10±1.86 t 13.736 14.318 18.097 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后感染、寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石以患側(cè)腎絞痛為主癥，發(fā)作時對患者身心困擾度較高，病情嚴(yán)重時可致腎功能受損[8]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對輸尿管結(jié)石具有可靠而確切的治療效果，但圍手術(shù)期低體溫發(fā)生風(fēng)險較高，可致患者出現(xiàn)免疫力下降、切口感染與愈合延遲等多種問題，嚴(yán)重時可致心肌收縮功能抑制而誘發(fā)心肌缺血，故而以積極護(hù)理手段降低輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者低體溫發(fā)生率至關(guān)重要[9]。

有研究指出，圍手術(shù)期低體溫具有一定的可防可控性，而手術(shù)室護(hù)理人員則是最重要的低體溫防控者[10]，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)，確保以良好的低體溫防控活動來維護(hù)患者的安全和舒適[11]。本研究所采用的低體溫前瞻管控法包括兩層含義，一是對身兼低體溫具體防控之職的手術(shù)室護(hù)理人員開展前瞻專項(xiàng)培訓(xùn)，二是前瞻地設(shè)計(jì)、應(yīng)用循證可行型低體溫防控方案。前瞻專項(xiàng)培訓(xùn)的實(shí)施，打破了常規(guī)模式下手術(shù)室護(hù)理人員對輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)圍手術(shù)期低體溫習(xí)以為常的慣性思維，使之清晰明確地認(rèn)知到低體溫對患者的嚴(yán)重危害后果，突破思想麻痹大意狀態(tài)，確認(rèn)自身在低體溫防控中無可替代的重要地位，使其主動深入地學(xué)習(xí)科學(xué)性和實(shí)用性兼?zhèn)涞牡腕w溫前瞻管控方案并高度外顯于實(shí)踐護(hù)理過程之中，進(jìn)而顯著提升其低體溫防護(hù)知信行水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者的低體溫危險因素復(fù)雜多變：麻醉用藥會抑制機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能，使機(jī)體失去隨環(huán)境溫度行自身溫度調(diào)節(jié)的能力而引發(fā)低體溫；每1 000毫升環(huán)境溫度液體的輸注可直接使患者體溫降低0.25 ℃左右，且體溫下降速度、幅度與環(huán)境液體輸入量成正相關(guān)；當(dāng)環(huán)境溫度連續(xù)3 h 低于21 ℃時，機(jī)體低體溫發(fā)生概率顯著上升[12]。采用低體溫前瞻管控法進(jìn)行體溫護(hù)理，由低體溫防護(hù)知信行水平較高的手術(shù)室護(hù)理人員科學(xué)地開展低體溫風(fēng)險評估，準(zhǔn)確界定低體溫高危個體與具體風(fēng)險因素類型，以規(guī)范化的體溫監(jiān)測技術(shù)將患者置于連續(xù)性嚴(yán)密化體溫關(guān)注之下，可及時捕捉異常、早期預(yù)控，術(shù)前以基礎(chǔ)體溫值為據(jù)行個性化合理預(yù)加溫干預(yù)，注意對廣泛環(huán)境的適宜化溫度控制，高度有效落實(shí)術(shù)中多元化體溫保護(hù)策略，并于術(shù)后延續(xù)性關(guān)注體溫問題直至安全轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束，全程化全方位控制各類低體溫誘發(fā)因素，最終實(shí)現(xiàn)了較好的低體溫防控結(jié)局，降低了低體溫相關(guān)性不良后果的發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后感染、寒戰(zhàn)、低體溫發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)患者中應(yīng)用低體溫前瞻管控法進(jìn)行體溫護(hù)理，可顯著提高手術(shù)室護(hù)理人員圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫防護(hù)知信行水平，并可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。