輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術與經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石患者的安全性及有效性

龔小安，楊院兵，尚華輝，周舟

豐城市人民醫(yī)院 （江西 宜春 331100）

腎結石多見于青壯年男性，可致患者出現惡心嘔吐、血尿、腰腹部疼痛等癥狀，若不及時治療，隨著病情發(fā)生可誘發(fā)尿路感染，甚至發(fā)生腎損害[1-2]。對于腎結石患者，臨床首選碎石取石術治療，其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術（flexible uerteroscopy，FURS）與經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為兩種常用術式。前者可經膀胱將輸尿管軟鏡置入輸尿管，利用鈥激光碎石并取出；后者是通過在腰部建立取石通道，利用超聲或激光碎石。以上兩種方式均可有效治療腎結石，但對于哪種治療方式更好，臨床報道存在一定差異[3-5]。基于此，本研究探討FURS與PCNL 治療腎結石患者的安全性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年5月我院收治的88例腎結石患者，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各44例。試驗組男23例，女21例；年齡26～84歲，平均（45.65±2.14）歲；腎盂結石5例，下盞結石11例，中盞結石15例，上盞結石13例；病程1～6個月，平均（3.06±0.24）個月。對照組男26例，女18例；年齡27～82歲，平均（46.21±2.08）歲；腎盂結石4例，下盞結石12例，中盞結石17例，上盞結石11例；病程1～5個月，平均（3.10±0.21）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經靜脈腎盂造影、B 超等檢查確診為腎結石；凝血功能正常；年齡＞18歲。排除標準：輸尿管狹窄；心肺功能不全；既往有輸尿管手術史；存在麻醉禁忌證；不耐受手術治療；精神疾患；尿路感染。

1.2 方法

試驗組行FURS治療：協助患者取膀胱截石位，行全身麻醉，直視下進鏡，觀察、擴張輸尿管，常規(guī)留置導絲，經導絲置入輸尿管鞘（美國庫克COOK，型號FUS-120045）；在輸尿管鞘引導下置入輸尿管軟鏡（日本奧林巴斯，型號URF-V型），探查結石大小、數量及其位置等情況，插入200 μm鈥激光光纖（Ho:YAG激光治療機，上海瑞柯恩激光技術有限公司）實施鈥激光碎石，設置能量為1 J×10 Hz，將結石粉碎成直徑＜3 mm的碎石，以套石籃（河南中可美醫(yī)療器械有限公司）取出；確認無結石殘留、活動性出血后，取出輸尿管鞘，常規(guī)留置5F雙J管（廣州啟和醫(yī)療器械有限公司，型號USI-626-B）；術后2～4周行尿路平片檢查，明確結石排凈后，拔除雙J管。

對照組行PCNL 治療：協助患者取仰臥位，行腰硬聯合麻醉，將F7輸尿管導管于患側輸尿管逆行插入至腎盂部位，固定在尿管上；協助患者改為健側臥位，腰下置入墊枕，B 超引導下穿刺目標腎盞，置入導絲至腎集合系統(tǒng)；經皮創(chuàng)建腎通道，將其擴張至16～20 F 后，經通道插入腎鏡（武漢佑康科技有限公司，型號YC-IU-A 型），利用超聲碎石或氣壓彈道碎石，用套石籃取出碎石；確認無結石殘留、活動性出血后，常規(guī)留置雙J 管和腎造瘺管（美國庫克COOK 經皮腎造瘺導管套裝），術后7 d 拔除腎造瘺管，術后2～4周拔除雙J 管。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：記錄兩組結石清除（腹部平片或B 超檢查結石殘屑≤3 mm，體征恢復正常，腹部絞痛、惡心嘔吐等癥狀消失）率、術中失血量、手術操作時間、術后住院時間。（2）腎功能：術前1 h、術后2 d 分別采集患者的尿液6 ml、靜脈血3 ml，均以3 000轉/min 離心5 min 后，取上清液，使用酶聯免疫吸附試驗法測定尿腎損傷因子-1（kidney injure molecule-1，Kim-1）、血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組術后尿路感染、發(fā)熱、輸尿管穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組術中失血量低于對照組，手術操作時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組腎功能比較

術前，兩組尿Kim-1、血清Cys-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組尿Kim-1、血清Cys-C 水平均高于術前，且試驗組尿Kim-1水平低于對照組，血清Cys-C 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎功能比較（μg/L，±s）

表2 兩組腎功能比較（μg/L，±s）

注：Kim-1 為腎損傷因子-1，Cys-C 為胱抑素C

組別 例數 尿Kim-1術前 術后 t P對照組 44 75.50±18.26 91.70±20.10 3.957 0.000試驗組 44 75.62±17.67 83.68±16.26 2.227 0.029 t 0.031 2.058 P 0.975 0.043組別 例數 血清Cys-C術前 術后 t P對照組 44 503.50±78.65 604.60±80.67 5.952 0.000試驗組 44 503.76±79.46 686.21±5.12 15.199 0.000 t 0.015 6.697 P 0.988 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎結石的發(fā)生與營養(yǎng)素缺乏、尿路感染、代謝異常、不良飲食習慣、尿路梗阻等因素密切相關，且近年來隨著人們飲食結構的不斷變化，草酸鹽類、嘌呤食物攝入增多，腎結石患病率也明顯升高[6-7]。該病患者若不能及時接受治療，結石移動可引起刀割樣劇痛、絞痛，增加患者痛苦，且結石可排入膀胱、輸尿管，誘發(fā)尿路梗阻、感染等并發(fā)癥，甚至造成腎功能進行性減退，影響患者身體健康[8-9]。PCNL 是治療腎結石的常用微創(chuàng)術式，可在腎鏡下操作，為術者提供清晰的手術視野，準確定位結石位置，具有可視操作、創(chuàng)傷小、結石清除率高等優(yōu)點[10-11]；但PCNL 需穿刺、擴張腎實質創(chuàng)建通道，可在不同程度損傷腎實質，導致患者發(fā)生出血等并發(fā)癥，對患者腎功能造成一定影響[12-13]。

本研究結果，兩組結石清除率、并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而試驗組術中失血量、術后尿Kim-1水平低于對照組，手術操作時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，術后血清Cys-C 水平高于對照組，與葉韜等[14]研究結果相似，提示FURS 與PCNL 治療腎結石均會損傷患者的腎功能，FURS 手術用時較長，但術中失血量少，對腎臟損傷輕，術后恢復快，住院時間短。其原因在于，FURS 利用輸尿管軟鏡治療，其鏡體纖細柔軟、鏡頭可彎曲，可幾乎無死角地探查腎集合系統(tǒng)，達到普通輸尿管硬鏡難以達到的區(qū)域，處理多種復雜的腎結石，且是經人體自然腔道進入腎盂，可避免經皮腎穿刺，不僅能降低術中失血量，還能減小對腎功能造成的損傷，加快術后恢復進程，縮短住院時間[15-16]；輸尿管軟鏡質地柔軟，可降低對腎臟周圍組織所致的損傷，保護腎功能，提高手術安全性；同時，FURS 在直視下使用鈥激光碎石，可降低對腎臟與腎周組織的損傷，且術后無需留置腎造瘺管，能夠減輕患者的痛苦，加快術后恢復進程[17-18]；此外，FURS 術中使用的鈥激光的熱效應可瞬間對結石產生高溫，崩解結石，鈥激光穿透深度約為0.3～0.4 mm，95%的能量會被機體組織吸收，對腎功能的影響較小，鈥激光還具有凝血功能，在碎石的同時可發(fā)揮良好的止血作用，減少術中失血量，利于術后恢復[19-20]。

綜上所述，FURS 與PCNL 治療腎結石均會損傷患者的腎功能，FURS 手術用時較長，但術中失血量少，對腎臟損傷輕，術后恢復快，住院時間短。