公立醫(yī)院績效考核全成本核算體系設(shè)計

(濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011)

為了健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，其中明確指出了要發(fā)揮公立醫(yī)院成本核算在績效評價中的作用。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，全成本核算更符合公立醫(yī)院的實際需求，目前多數(shù)公立醫(yī)院在績效考核時開始逐步采用全成本核算的方式，期望通過全成本核算和績效考核的有機結(jié)合，來達到有效控制醫(yī)院成本支出并實現(xiàn)醫(yī)院長遠發(fā)展的目標(biāo)。

1 公立醫(yī)院績效考核中實行全成本核算的意義

(1)為科室績效考核提供數(shù)據(jù)支持。公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)很多，如公益性、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等，經(jīng)濟效益是一個非常重要的考核指標(biāo)，是關(guān)系到醫(yī)院能否經(jīng)營下去的重要指標(biāo)之一。說到經(jīng)濟效益，最重要的就是收支兩條線，全成本核算的數(shù)據(jù)支持增加了科室對績效考核結(jié)果的認可，明確了績效改進方向。

(2)有利于更好地調(diào)動全體工作人員的積極性和主動性，提升整體績效。全成本核算牽扯到醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)、各個部門和所有員工，將全成本核算數(shù)據(jù)運用到績效考核中，實現(xiàn)了績效考核的全院、全過程、全員參與，有利于調(diào)動全院職工的積極性和創(chuàng)造性，關(guān)注每個環(huán)節(jié)的成本，滿足不同科室的管理需求，有利于提高醫(yī)院整體效益。

(3)有利于提高醫(yī)院資源配置效率。通過績效考核的全成本核算，科室在領(lǐng)用各種材料、人員調(diào)配尤其是大型醫(yī)療設(shè)備引進、購入的時候，會預(yù)估成本所能帶來的收益，分析成本收益率，合理控制科室的成本支出，從全院來看，可以理性制定科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃，提高資源配置效率。

(4)有利于提高醫(yī)院的管理水平，增強競爭力。全成本核算在績效考核中的合理運用，可以使績效考核的結(jié)果更好地為薪酬分配、人事選拔等提供依據(jù)，不斷提高醫(yī)院的管理水平，在績效考核中制定全成本相關(guān)指標(biāo)，并獎罰分明，可以有效降低醫(yī)院成本，增強醫(yī)院的核心競爭力。

2 公立醫(yī)院績效考核中全成本核算現(xiàn)狀

(1)全成本核算意識不強，從上到下沒有引起足夠的重視。在開展全成本核算時，缺少相應(yīng)的組織機構(gòu)，沒有一個統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)決策和管控全局，也沒有一個專門的管理機構(gòu)，各主要科室負責(zé)人到所有員工都沒有足夠的重視。有的管理者認為，固定成本壓縮不了，可變成本又與收入有關(guān)，收入高了，成本自然水漲船高，有些大型設(shè)備、房屋等固定資產(chǎn)核算成本，怕打擊個別科室積極性，人員培訓(xùn)費、固定工資等計入科室成本，怕影響到科室人員長遠規(guī)劃，影響醫(yī)院人才培養(yǎng)?；诜N種考慮，醫(yī)院績效考核中很多成本核算對象并沒有納入核算范圍。

(2)“全過程”“全要素”成本核算執(zhí)行不到位，增加了績效考核實施的難度。行政后勤科室成本、人員經(jīng)費中的固定工資、福利支出、固定資產(chǎn)購置費甚至設(shè)備折舊等，很多公立醫(yī)院在績效考核時，這些成本都不予以核算，或者是核算不全面。由于全成本核算執(zhí)行不到位，很多科室看到本科室收支余很可觀，或收支余優(yōu)于目標(biāo)科室，可是績效卻未達到預(yù)期，不認可績效考核結(jié)果，增加了科室之間的矛盾，增加了績效考核實施難度。

(3)用于支持全成本核算的信息系統(tǒng)不完善。部分公立醫(yī)院的信息化水平比較低，還沒有使用HRP系統(tǒng)，或者使用了HRP系統(tǒng)，但是全成本核算模塊不完善，更有相當(dāng)一部分醫(yī)院績效考核中的成本數(shù)據(jù)取自于各個二級系統(tǒng)，由不同科室人員報送給績效考核部門，然后手工提取，人為因素較多影響了全成本核算數(shù)據(jù)的完整性以及準(zhǔn)確性，給績效考核工作的全成本核算環(huán)節(jié)增加了工作難度。

(4)缺少健全的全成本核算制度及專業(yè)的人才。部分公立醫(yī)院沒有健全的全成本核算制度，或者有制度無落實。沒有專職的全成本核算人員，由財務(wù)人員或者績效核算人員兼任，或者有專職人員但專業(yè)性不夠，對全成本核算工作不是很精通，難以制定出跟成本有關(guān)的科學(xué)的績效考核指標(biāo)和績效考核方法，從而難以達到不斷改進績效的預(yù)期考核目標(biāo)。

3 公立醫(yī)院績效考核全成本核算體系設(shè)計

3.1 成立全成本核算小組，建立健全相關(guān)規(guī)章制度

組織體系方面：成立全成本核算小組，院長為組長，醫(yī)院總會計師為副組長，設(shè)核算辦公室為日常管理機構(gòu)，各主要職能科室如財務(wù)科、人事科、后勤部門、資產(chǎn)管理部門、物資管理部門、設(shè)備科、藥劑科、供應(yīng)室、信息科、醫(yī)務(wù)科、護理部等科室負責(zé)人為主要成員，每個科室設(shè)一名兼職成本核算員，配合本科室全成本核算過程的各項工作。加強全成本核算相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使相關(guān)人員對全成本核算有一個較為全面且深入的認識，完善培訓(xùn)機制，增加相關(guān)人員的全成本核算專業(yè)知識，提高全成本核算工作能力，組建專業(yè)人員隊伍。

制度體系方面：健全全成本核算制度，包括全成本核算的目的和作用、全成本核算原則、核算對象和內(nèi)容、核算方法、分析和考核評價等相關(guān)制度，使全成本核算有制可依，加強全員對全成本核算的重視，明確核算內(nèi)容，了解核算方法、考核制度等，為全成本核算和績效考核的有效開展提供制度保障。

3.2 制定科學(xué)合理的全成本核算績效考核指標(biāo)

績效考核中實行全成本核算的目的，不僅是為了節(jié)約成本，最重要的目的是持續(xù)地改進績效，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在制定績效考核指標(biāo)時，單純地采用成本絕對指標(biāo)，短期內(nèi)會降低科室成本，但長期會影響到科室的發(fā)展，例如單純的絕對成本指標(biāo)會打擊科室開展新業(yè)務(wù)的積極性，因為新業(yè)務(wù)一般伴隨著大型設(shè)備的支出以及科室人員的增加，也就是說，伴隨著科室絕對成本的增加。而一個科室、一個醫(yī)院要發(fā)展，在穩(wěn)定原有業(yè)務(wù)范圍的前提下必須不斷開展新業(yè)務(wù)，為了鼓勵科室積極開展新業(yè)務(wù)、新項目，在制定績效考核指標(biāo)時可以考慮采用考核期間內(nèi)科室成本占醫(yī)療收入的比例更為合理，這樣科室在開展新項目時會考慮投入的設(shè)備等的成本收益率，能夠更加理性地評估新業(yè)務(wù)的合理性和必要性，更有利于科室的長遠發(fā)展?？剖页杀菊坚t(yī)療收入的比例考核指標(biāo)的采用可以促進科室一方面減少成本支出，另一方面通過提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方式增加收入，尤其是擴展科室業(yè)務(wù)，為科室制定長遠業(yè)務(wù)規(guī)劃來增加科室收入，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。

此外，針對不同的績效考核主體，比如職能科室、后勤科室等，需要根據(jù)科室的不同特點制定不同的成本核算指標(biāo)，這樣才能實現(xiàn)全成本核算和績效考核的有效整合，才能更好地發(fā)揮績效考核的作用。

3.3 績效考核全成本核算方法

采取逐級核算的方法，一般分為三級，第一級為院級成本核算，即醫(yī)院全成本，其核算對象和內(nèi)容為醫(yī)療全成本及科教項目支出所形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院全成本與醫(yī)院總收入來確定績效總額。第二級為科室級成本核算，首先確定核算單元，其次將核算單元進行分類，一般分為四類，如臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室、行政后勤科室，這一級別的全成本核算方法傳統(tǒng)是歸集科室直接成本，將行政后勤科室、醫(yī)療輔助科室、醫(yī)技科室成本按照一定的分攤標(biāo)準(zhǔn)采取三級分攤的方法，向臨床服務(wù)類科室分攤，形成門診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。應(yīng)用到績效考核中需要注意的是，對臨床科室直接成本中的不同性質(zhì)的費用，如人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊費等，要根據(jù)臨床科室的不同性質(zhì)和特點來設(shè)置不同的權(quán)重，最終根據(jù)臨床服務(wù)類科室成本、收入、工作量指標(biāo)等來確定科室績效額，根據(jù)服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)來確定醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤科室的績效額。第三級為個人績效方面的成本核算。根據(jù)個人的工作業(yè)績、成本支出以及所在科室整體績效水平等來確定個人績效。

績效考核全成本核算三級核算方法，第一級確定績效總額即蛋糕大小。第二級是重點也是難點，因為所有的成本最終要落實到科室上，而科室性質(zhì)和特點不同，所以核算方法不能一概而論，需要注意的是要防止科室過分注重經(jīng)濟指標(biāo)而忽視社會效益的行為，社會責(zé)任始終是公立醫(yī)院的最高目標(biāo)。第三級個人業(yè)績好歸集，個人成本歸集有一定的難度，實施過程中需要注意既要充分調(diào)動員工的積極性，又要注意團隊協(xié)作，協(xié)調(diào)好科室醫(yī)護之間以及不同職稱之間的矛盾。

3.4 績效考核全成本核算技術(shù)支撐

HRP系統(tǒng)的成本核算經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)功能比較強大，可以根據(jù)醫(yī)院的具體需求來設(shè)計系統(tǒng)功能?？梢詫崿F(xiàn)成本核算系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換功能；提供成本和內(nèi)部服務(wù)數(shù)據(jù)的維護和統(tǒng)計匯總功能；提供成本分攤配置，包括對人員、面積等參數(shù)的設(shè)定，以及分攤方案、分攤方法的設(shè)定；提供成本分攤檢驗、預(yù)結(jié)、分攤功能；形成產(chǎn)出結(jié)余類、構(gòu)成類、分類分析類、分攤匯總類、績效排名類、多成本分析類、科室成本報表等報表，提供從門診、住院、醫(yī)技三種角度進行量本利分析。

HRP系統(tǒng)的成本核算經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)可以實現(xiàn)和預(yù)算管理模塊、人力資源管理模塊、物流管理模塊、固定資產(chǎn)管理模塊以及HIS系統(tǒng)等的數(shù)據(jù)交換，確保了數(shù)據(jù)的一致性、完整性和準(zhǔn)確性，實現(xiàn)了成本核算的一致性原則和可靠性原則。通過分攤方法、方案等的設(shè)定，可以對成本進行更精準(zhǔn)、更合理的分配，實現(xiàn)了成本核算收支配比的原則。HRP系統(tǒng)的成本核算管理信息系統(tǒng)產(chǎn)出的一系列的分析報表，則實現(xiàn)了各級各類科室的全成本核算分析，為績效考核全成本核算提供了強有力的技術(shù)支撐。

3.5 全成本核算績效考核結(jié)果應(yīng)用

(1)院級層面：院領(lǐng)導(dǎo)能夠充分了解醫(yī)院運營的全成本及各類成本構(gòu)成情況，通過成本結(jié)構(gòu)分析，分析醫(yī)院人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金等成本要素占醫(yī)療成本的比重，各核算單元占醫(yī)院總成本的比重，管理費用占總成本的比重等，結(jié)合與同類型相同規(guī)模醫(yī)院的對比情況，明確醫(yī)院應(yīng)該在哪些方面、哪些環(huán)節(jié)加強對經(jīng)營以及管理中所耗費成本的管控，及時調(diào)整成本管控措施，減少不必要的支出，降低醫(yī)院成本，提高醫(yī)院資源配置效率，提高醫(yī)院精細化管理水平。

(2)科室層面：通過績效考核中運用的科室成本趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、比較分析等分析數(shù)據(jù)，結(jié)合同類同系列科室績效考核中全成本核算結(jié)果的對比，明確科室成本管控方面的優(yōu)缺點。成本占醫(yī)療收入比例這個績效考核指標(biāo)的運用，促使科室負責(zé)人加強對增收節(jié)流的重視，在科室管理中一方面重視人才培養(yǎng)，關(guān)注科室醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷提高患者滿意度，從而不斷提高科室收入；另一方面嚴(yán)格管控科室成本支出，加強對科室成本各個環(huán)節(jié)的管控，降低科室運行成本。

(3)員工層面：員工績效與個人工作業(yè)績、工作量以及個人成本支出等有關(guān)，這就要求員工在注重平時工作中支出的同時，要注重不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)，提高專業(yè)水平，改進服務(wù)態(tài)度。此外，員工個人績效還和科室績效水平有關(guān)，可以促使員工關(guān)注科室成本支出和科室業(yè)績等指標(biāo)，注重團隊合作。最終針對個人績效考核中的問題，與領(lǐng)導(dǎo)加強溝通反饋，制訂績效改進計劃并付諸實施，持續(xù)不斷地改進績效。

績效考核全成本核算結(jié)果的應(yīng)用，從以上三個層面都起到了積極的作用，最終可以提高全院成本管控的意識，減少醫(yī)院運營過程中多余的環(huán)節(jié)、多余的人員，實現(xiàn)降低成本、提高效率、提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平、保障醫(yī)院健康有序運行的目標(biāo)。

4 結(jié)論

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院面臨的市場競爭越來越激烈，迫切需要公立醫(yī)院加強經(jīng)營管理，通過在績效考核中實施全成本核算有利于公立醫(yī)院有效減少成本支出，提高資源配置效率，提高內(nèi)部管理水平，提高核心競爭力。在全成本核算績效考核過程中，首先需要強化全員全成本管理意識，全成本核算關(guān)系到全院各個科室所有人員的切身利益，必須統(tǒng)一思想；其次要實現(xiàn)全過程、全要素成本核算；再次要不斷完善信息系統(tǒng)，為全成本核算提供技術(shù)支撐；最后設(shè)立并不斷完善績效考核全成本核算體系。