醫學新生初期臨床實踐的教學設置及效果評估

丁 寧，朱思平，林 蔚

（1.南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學第一附屬醫院 a.呼吸與危重癥醫學科；b.老年內分泌科，江蘇 南京 210029）

引言

傳統“三段式”醫學教育模式容易使基礎課程、臨床課程和臨床實習相互孤立，基礎醫學知識與臨床醫學理論脫節，臨床醫學理論學習與臨床實踐脫節，不利于學生對理論知識的理解與掌握。醫學新生參加初期臨床實踐，可以使其早日了解各個科室設置、主要診療病種、醫護的醫療環境、醫患溝通技巧等，從而使醫學新生對醫療有初步認知，激發醫學新生的學習興趣和科研興趣，對他們今后的學習、實習，乃至職業生涯的規劃起到積極且正面的影響。哈佛大學在第一學年上學期就開始了醫學實踐課，醫學新生在指導教師的帶領下與住院患者和門診患者進行溝通或參加診所的臨床實踐活動。經過充分調研和討論后，南京醫科大學第一臨床醫學院開設了初期臨床實踐課程。下面以我校呼吸與危重癥醫學科教學為例，探討醫學新生早期臨床實踐的教學設置，并分析其意義，討論如何優化課程以提高教學效果。

一、對象和方法

1.研究對象。南京醫科大學臨床醫學系（5年制）大一新生。用抽簽法將8個班隨機分為兩組：一組參加初期臨床實踐學習（實踐組，137人），另一組不參加初期臨床實踐學習（對照組，132人），實踐學習完畢后對兩組學生進行問卷評估。使用SPSS22.0進行統計學處理，計量資料使用n（%）表示，兩組對比采用卡方檢驗，P＜0.05定義為有統計學差異。

2.教學安排。安排實踐組學生隨機參與4個臨床科室和1個功能科室的初期接觸實踐，每個科室3個學時，共15個學時。每次學習分為集中講授和臨床觀摩。集中講授（1學時）采取多媒體演示的方法進行理論授課，主要是介紹科室的基本情況、專業設置、科研方向及成果、臨床工作流程等。臨床觀摩（2學時）包括觀摩交流及角色體驗，由帶教教師分批帶領學生參觀臨床科室病房、門診及功能室，并進行現場講解、交流及角色體驗。

3.教學內容（以呼吸科初期臨床實踐為例）。（1）介紹呼吸內科的基本情況（功能分區）、學科專業方向和主要研究成果；（2）介紹呼吸內科病房的布局、設施，以及醫生及護士的工作環境；（3）介紹呼吸科的臨床工作流程，所涉及的病種及常見的診療方法；（4）參與角色體驗：以咳嗽的門診診療為例；（5）講述臨床實踐和醫學專家成長的故事，學生參與互動討論。

二、結果

研究人員首先評估了開展初期臨床實踐課程的必要性，對實踐組學生的主觀性評估結果如表1所示：96%的學生認為有必要在醫學新生中開展初期臨床實踐課程。通過參加初期臨床實踐課程，76%的學生認為提高了對醫學的興趣；89%的學生認為提高了對醫院環境的了解；98%的學生認為提高了對醫生診療流程的了解；81%的學生認為提高了對相關科室診療疾病的了解；79%的學生認為提高了對患者就醫狀況的了解；83%的學生認為提高了交流溝通能力。表2顯示與未參加初期臨床實踐課程的學生（對照組）相比，實踐組學生對相關實踐科室疾病及診療認識有了顯著提高（P＜0.001）。

表1 醫學新生初期臨床實踐主觀性評估（實踐組）

表2 醫學新生初期臨床實踐客觀性評估正確率對比

三、討論

（一）充分了解醫學新生的特點

開設該課程之前應充分了解大一新生，尤其是醫學生的普遍心理特點，如自尊心強、自信、渴望交流。有些學生受高中思維和學習習慣的影響而不太善于交流；有些學生對未來職業充滿疑惑與好奇，但無清晰目標，對突然多出的大量課余時間安排不當；有些學生對醫學充滿熱情和好奇心，愿意學習和實踐，但缺少自主學習能力，找不到好的方法，得不到良好的指導。此時開展初期臨床實踐教學活動，學生參與度高，同時增強了醫學生的學習興趣，使理論知識的學習目的更加明確，為形成良好的臨床思維奠定了基礎，同時培養了學生思考未來職業規劃的意識。

（二）學生在初期臨床實踐課程中的收獲

初期臨床實踐讓學生從了解科室和醫院開始。首先讓學生了解醫院科室的分布及功能、各科室的運行方式，從而直觀感受醫護人員的工作環境；其次了解科室文化、重點疾病、科研方向等。學生收獲以印象、體會、感受為主，而不是具體的臨床知識技能。通過調查也證實了學生是非常期望參與初期臨床實踐的，并且大多數學生表示能從初期臨床實踐教學中獲益，尤其是提高了學生對醫院環境、醫生診療流程和相關疾病的了解與認識。與未參與初期臨床實踐的學生相比，實踐組學生對相關科室疾病及診療的認識有了顯著提高（P＜0.001）。

提高醫學新生對未來從事職業的認知，產生職業認同感、自豪感和使命感，使其更愿意為醫學這個神圣的職業而努力。我們在教學中也會適當地涉及各科室的主要研究方向及研究成果，把科研這個概念在前期引入教學中，促使學生早日認識科研。同時，通過此課程的學習使學生體會到，醫學是一個需要終生學習的職業，與臨床相關的科學研究活動貫穿醫療實踐中。鼓勵學生早日接觸科研，積極參與科研，鼓勵教師提供研究課題和實踐項目讓學生參與，積極指導學生。

（三）適合醫學新生的課程教學的深度及廣度

需要注意的是，此課程對教學深度和廣度的要求同醫學專業臨床實踐不同。對于專業深度要淺顯易懂。因為醫學新生尚未學習系統的醫學知識，因此我們傳授的醫學知識不宜深，可以像做科普一樣聊一聊，參觀一下，同時輔以講解和角色扮演，讓他們了解每個科室有哪些常見疾病、診療流程、醫患溝通技巧、醫護工作環境等。對于教學廣度要思維開闊。不僅僅是臨床醫學，還可以包括醫學人文、醫學史等。邊觀摩邊聊天，將本領域內的醫學名家或者德高望重的專家教授的臨床實踐、科研及發明創造，以及為祖國、為人類做貢獻的事跡講給學生聽，在潤物無聲中產生引導和示范作用。

（四）對帶教教師的要求

醫學新生初期臨床實踐課程設置的目的不是讓學生較早地了解專業臨床醫學知識和具體臨床醫療操作，而是讓其大體了解醫療場所的設置、醫護工作環境、每個科室的常見疾病及診療流程、各個科室的學科建設情況、科學研究情況，以及讓學生體驗醫療工作、交流學業規劃、領會醫學真諦。因此，要求帶教教師思路開闊、善于交流、有親和力，善于組織和引導，能夠調動學習氛圍。帶教教師既是教師，又是醫師，必須德藝雙馨、為人師表、積極正面，給學生樹立良好的榜樣。通過言傳身教，積極引導學生努力拼搏、樂于奉獻，勇于攀登醫學科學高峰。反之，會給學生留下不好的印象，影響教學效果，甚至影響他們今后的從醫之路。

（五）課程實踐的不足及改進

我們一個班級大約有30個學生，該課程將學生分為兩組，每組15人。經過一年的上課實踐，發現每組15人的人數設定偏多，學習效果不如小班教學，因此我們決定在以后的教學中采用小組制，每個小組7～8人，這樣能顯著提高教學效果。另外，我們是隨機給學生安排實踐科室，有些學生反映更想去某些特定的科室實踐，因此在以后的實踐中，讓學生自己選擇感興趣的科室，而不是隨機分配實踐科室。本課程缺少學習效果的標準評估方法，我們正在組織教師進行討論，設計和改進學習效果評估問卷，擬從學生對科室運行、學科建設、研究方向的了解，以及對帶教教師的評價等方面進行綜合評估。

結語

通過此次探索研究，我們初步掌握了初期臨床實踐的課程設計、教學內容和教學側重點，并獲得了寶貴的教學經驗。醫學新生期望參加初期臨床實踐，對本課程的教學內容和教學方法廣泛認可，并且能從中開闊視野、獲取知識、提升學習臨床醫學的興趣，因此在醫學新生中開展該課程是可行的。要求帶教教師思路開闊、善于交流、親和力強，善于組織和引導，能夠調動學習氣氛。實踐證明，小班制教學效果會更好，建議在以后的教學活動中，讓學生自己選擇感興趣的初期臨床實踐科室或內容，并主動參與學習。