影響胃癌根治術后早期復發的危險因素分析

宋婷婷 張丹丹 葉宇 萬松燕

[摘要] 目的 探討胃癌根治術患者術后早期復發率及其相關危險因素。 方法 選取2017年1月～2019年1月在浙江省中西醫結合醫院行胃癌根治術的219例胃癌患者進行2年以上的隨訪調查，依據患者術后2年內是否發生早期復發，將其分為復發組（n=93）、無復發組（n=126）;比較兩組的性別、年齡、體質量指數、胃癌家族史、腫瘤部位、Lauren分型、Berman分型、惡性腫瘤淋巴結轉移（tumor node metastasis，TNM）分期、腫瘤直徑、浸潤深度、漿膜浸潤、神經受浸、脈管癌栓、淋巴結轉移、淋巴結清掃范圍、術后輔助化療等因素分布;然后采用逐步Logistic回歸法篩選胃癌根治術后早期復發的相關危險因素。 結果 219例行胃癌根治術患者術后2年內早期復發率為42.47%（93/219），多為局部復發和遠處轉移;兩組間的胃癌家族史、Lauren分型、Berman分型、TNM分期、腫瘤直徑、浸潤深度、漿膜浸潤、脈管癌栓、淋巴結轉移、淋巴結清掃范圍、術后輔助化療等比較，差異有統計學意義（均P<0.05）;影響胃癌根治術后早期復發的危險因素包含TNM分期（OR=4.568）、腫瘤直徑（OR=3.149）、浸潤深度（OR=2.651）、漿膜浸潤（OR=3.927）、淋巴結轉移（OR=3.343）等，而淋巴結清掃范圍（OR=0.349）、術后輔助化療（OR=0.288）則為保護因素。 結論 胃癌根治術患者術后有很高的早期復發率，易發生局部復發和遠處轉移，且影響其早期復發的危險因素較多，應重視這些高危因素，早期進行預防和治療，降低早期復發率，改善患者的預后生存質量。

[關鍵詞] 胃癌;根治術;早期復發;危險因素

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0051-04

Analysis of risk factors of early recurrence after radical gastrectomy for patients with gastric cancer

SONG Tingting1? ?ZHANG Dandan1? ?YE Yu1? ?WAN Songyan2

1.Department of Surgery， Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hangzhou 310003，China;2.Department of Surgery， Zhejiang Provincial Hospital of Chinese Medicine，Hangzhou 310001，China

[Abstract] Objective To explore the early recurrence rate of patients with gastric cancer （GC） after radical gastrectomy and related risk factors. Methods A total of 219 patients with GC who underwent radical gastrectomy in Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2017 to January 2019 were selected and followed up for more than 2 years.According to whether the patients had early recurrence within 2 years after operation， they were divided into the recurrence group （n=93） and the non-recurrence group（n=126）.The factors such as gender， age， body mass index， family history of gastric cancer， tumor location， Lauren classification， Berman classification， Tumor Node Metastasis （TNM） staging， tumor diameter， depth of invasion， serosa infiltration， nerve immersion， vascular cancer thrombus，lymph node metastasis， lymph node dissection range and postoperative adjuvant chemotherapy were compared between the two groups. Then， the risk factors of early recurrence after radical gastrectomy were screened by stepwise Logistic regression. Results The early recurrence rate of 219 patients after radical gastrectomy was 42.47%（93/219），mostly local recurrence and distant metastasis. There were significant differences in family history， Lauren classification， Berman classification，TNM staging， tumor diameter， depth of invasion， serosa invasion， vascular tumor thrombus，lymph node metastasis，lymph node dissection range and postoperative adjuvant chemotherapy between the two groups（all P<0.05）.Risk factors for early recurrence of patients after radical gastrectomy included TNM staging （OR=4.568）， tumor diameter （OR=3.149）， invasion depth （OR=2.651）， serosa invasion （OR=3.927） and lymph node metastasis （OR=3.343），etc.， while the range of lymph node dissection （OR=0.349） and postoperative adjuvant chemotherapy （OR=0.288） were the protective factors. Conclusion Patients with radical gastrectomy have a high early recurrence rate， who are prone to local recurrence and distant metastasis， and there are many risk factors affecting their early recurrence. Attention should be paid to these high-risk factors， and early prevention and treatment should be carried out to reduce the early recurrence rate and improve the prognosis and quality of life of patients.

[Key words] Gastric cancer; Radical operation; Early recurrence; Risk factor

我國的胃癌新發病例數約占全世界的一半，每年有近30萬的患者死于胃癌，死亡例數位居第3位，進展期胃癌即便接受根治性手術，其5年生存率也低于50%，預后較差[1]。目前，臨床上對胃癌患者多采用根治性切除術，術后采用放化療、分子靶向治療等，一定程度上可改善患者的預后，但胃癌根治術后容易發生復發或轉移，從而影響手術治療效果[2]。臨床上常將根治性手術后2年內發生復發，判定為早期復發，此類患者的預后一般會更差[3]。目前，胃癌根治術后反復轉移的病因機制較為復雜，仍尚未明確，因此，正確認識胃癌根治術后復發的特點及其相關危險因素，對改進治療和降低早期復發率等具有重要的臨床意義[4，5]。本研究對219例行胃癌根治術后的胃癌患者進行2年以上的隨訪調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月在浙江省中西醫結合醫院接受胃癌根治術的219例胃癌患者進行隨訪調查。納入標準[2]：①年齡≥18歲;②通過病理檢查確定為胃癌;③均行胃癌根治術;④均簽訂知情同意書并配合隨訪調查;⑤調查資料完整。排除標準[3]：①合并其他惡性腫瘤者;②術前進行放化療者;③術前有遠處轉移者;④有精神疾病或精神障礙者;⑤失訪者等。本次隨訪調查研究得到浙江省中西醫結合醫院醫學倫理學委員會的批準。219例行胃癌根治術的患者中男89例，女130例;年齡35～80歲，平均（56.72±10.81）歲;腫瘤部位，胃竇部112例、胃底/胃體71例、賁門部36例;Lauren分型，腸型89例、彌漫型90例、混合型40例;TNM分期，Ⅰ期82例、Ⅱ期47例、Ⅲ期90例;根據2年的隨訪結果，依據是否復發將其分為復發組93例，無復發組126例。

1.2 調查方法

查閱國內外期刊庫文獻資料，篩選影響胃癌根治術后復發的潛在危險因素，設計出《影響胃癌根治術后早期復發的危險因素調查表》，對219例胃癌患者進行跟蹤隨訪2年以上，收集資料包括患者的性別、年齡、體質量指數、胃癌家族史、腫瘤部位（胃竇部、胃底/胃體、賁門部）、Lauren分型（腸型、彌漫型、混合型）、Berman分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、腫瘤直徑、浸潤深度（T1、T2、T3、T4）、漿膜浸潤、神經受浸、脈管癌栓、淋巴結轉移、淋巴結清掃范圍（D0、D1、D2、D3）、術后輔助化療、隨訪結局、生存時間、隨訪時間等。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步Logistic回歸法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌根治術后復發率及其分布

對219例胃癌根治術患者隨訪2年，2年內復發93例，復發率42.47%（93/219）;93例復發病例中，局部復發（殘胃、吻合口）21例（22.58%），胃周淋巴結處轉移16例（17.20%），腹膜轉移27例（29.03%），血行遠處轉移（肝臟、肺部、骨轉移等）20例（21.51%），復合型復發9例（9.68%）。

2.2 影響胃癌根治術后早期復發的單因素分析

兩組間胃癌家族史、Lauren分型、Berman分型、TNM分期、腫瘤直徑、浸潤深度、漿膜浸潤、脈管癌栓、淋巴結轉移、淋巴結清掃范圍、術后輔助化療等比較，差異有統計學意義（均P<0.05），而兩組間性別、年齡、體質量指數、腫瘤部位、神經受浸等因素比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。見表1。

2.3 影響胃癌根治術后早期復發的多因素分析

以胃癌患者根治術后2年內是否發生復發為因變量（無復發組=0，復發組=1），將單因素比較差異有統計學意義的11個因素作為自變量，采用逐步Logistic回歸法進行因素篩選。影響胃癌根治術后早期復發的危險因素包含TNM分期、腫瘤直徑、浸潤深度、漿膜浸潤、淋巴結轉移等，而淋巴結清掃范圍、術后輔助化療則為保護因素。見表2。

3 討論

由于胃癌早期癥狀不明顯，使得胃癌被早期診斷的機會較小，多在中晚期出現明顯癥狀時被查出，基本進入進展期甚至晚期。進展期胃癌多采用根治性切除術聯合淋巴結清掃術，該手術是目前治療胃癌最為有效的方法，然而，胃癌患者根治性切除術后仍有較高的復發轉移率，復發使得胃癌患者后期治療困難且預后極差[6，7]。目前，可將胃癌復發類型分為局部復發（殘胃、手術區域、吻合口等）、腹膜復發、血源性轉移復發等，其中術后遠處復發轉移更為常見，遠處轉移也是進展期胃癌術后復發的重要類型[8]。患者復發后如何選擇最佳的治療方法也有重要的意義，以往胃癌術后復發多采用化療方法，可有效延長患者的生存時間，行手術治療后可將患者的5年內生存率提高至30%左右[9]。本研究顯示，胃癌根治術患者術后早期復發率為42.47%，以遠處轉移復發較為常見，這與鄭南翔等[10]報道胃癌患者術后早期復發率為60%等結果較為接近，這說明胃癌患者術后2年內的復發率極高，應引起胃腸外科工作者的重視。由于影響胃癌根治術后早期復發危險因素較多，如果能在圍術期就篩選這些高危因素，便于早期采取相應的預防措施，對降低術后早期復發率、改善胃癌患者的預后生存質量具有重要的臨床意義[11]。

多因素分析結果顯示復發的因素包括：①TNM分期：該臨床分期可反映胃癌的生物學行為，該分期涵蓋了胃癌淋巴結轉移程度、浸潤程度等，TNM分期越高，患者體內腫瘤細胞發生淋巴結轉移的機會就越大，術后發生復發的風險就越高，術中合理擴大淋巴結清掃范圍，對降低術后復發率具有重要的意義[12，13];②腫瘤直徑：胃癌腫瘤的直徑越大，這說明腫瘤細胞浸潤程度越為嚴重，使得癌細胞易種植和遠處血行播散轉移，導致患者術后復發率升高[14]。對腫瘤較大的患者術中應擴大手術清掃范圍、術后加強放化療，盡量殺滅癌細胞，減少術后復發率[15];③浸潤深度和漿膜浸潤：均是胃癌患者術后早期復發的高危因素，腫瘤浸潤深度達到T3、T4者其發生局部復發和遠處轉移的風險明顯升高，浸潤深度主要影響早期胃癌患者的淋巴結轉移，黏膜癌淋巴結轉移發生率約3%～5%，黏膜下癌則高達20%[16];漿膜浸潤屬于中期偏晚（T3期），漿膜受浸潤程度可預測胃癌術后腹膜復發的風險;④淋巴結轉移：對有局部淋巴結轉移者，手術清掃范圍較大，手術徹底清除癌細胞的可能性較小，這會導致術后早期復發率較高[17]。對此類患者，除要擴大淋巴結組織清掃范圍，術后有必要配合化療，盡量殺滅癌細胞，減少復發機會;⑤淋巴結清掃范圍：本研究顯示，進行D2、D3站淋巴結清掃術，其術后復發率明顯低于D0、D1淋巴結清掃術，適當擴大清掃范圍有助于清除局部擴散或轉移的癌細胞組織[18]。但有研究認為，標準化手術治療更為關鍵，應合理評估胃癌臨床分期、浸潤程度、淋巴結轉移情況等，采取標準化的治療療程，更有助于降低術后復發風險[19];⑥術后輔助化療：術后進行輔助化療是預防術后早期復發的保護因素，術后化療可一定程度上殺滅手術過程中未清除的癌細胞，如腹腔脫落、癌栓、血液和淋巴組織中的癌細胞等，這有助于降低根治性切除術后的胃癌早期復發風險[20]。

綜上所述，本研究盡管初步摸清了胃癌根治術后早期復發率及其危險因素，但受限于總樣本量偏小、沒有詳細記錄患者的生存時間，故只能采用多因素Logistic回歸法。在今后研究中，有必要進一步擴大樣本量，進行多因素Cox回歸分析，取得更為穩定的研究結果和結論。

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（收稿日期：2021-03-17）