慢性阻塞性肺疾病合并呼吸機相關性肺炎病原菌分布、實驗室結果分析研究

李 寧

（鄭州市第六人民醫院，河南鄭州 450000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pul monary disease，COPD）是臨床常見呼吸道慢性疾病，早期表現為咳嗽、氣短、痰多等癥狀，其急性期可表現為嚴重呼吸衰竭，病死率較高[1]。機械通氣是COPD合并呼吸衰竭的主要治療手段，但機械通氣也可導致呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的發生，進一步加重疾病甚至死亡[2]。因不同地區大環境差異，其常見致病菌及耐藥性均存在不同，分析本地區常見致病菌分布及耐藥情況對于臨床經驗性抗感染治療具有非常重要的現實意義[3]。本研究分析本院COPD合并VAP患者病原菌分布、藥敏試驗及相關實驗室指標結果，以期為臨床治療提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年3月至2019年12月我院收治的118例COPD合并VAP患者納入研究。納入標準：符合中華醫學會COPD診斷指南中的COPD診斷標準[4]；行機械通氣治療，機械通氣過程中發生VAP[5]（機械通氣48h后出現；臨床表現為發熱、氣管內吸出膿性分泌物、白細胞計數≥10×109/L、胸片可示新的滲出性病灶、痰培養陽性）；臨床資料完整。排除標準：未行機械通氣前已并發肺炎；合并自身免疫系統性疾病者；近期存在重大創傷者；合并其他部位感染患者。另擇同期我院收治50例未發生感染的機械通氣COPD患者及30例健康體檢者作為對照。118例患者中男78例，女40例；年齡58～84歲，平均（71.46±8.64）歲；其中23例（19.49%）于機械通氣后2～4d發病；95例（80.51%）于機械通氣4d后發病；單純COPD組患者男30例，女20例，年齡49～79歲，平均（70.98±10.23）歲；對照組男18例，女12例，年齡55～79歲，平均（70.15±9.64）歲；經比較，3組受試者性別、年齡等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 資料收集及相關檢驗方法：所有患者發生VAP時采用無菌吸痰管進行呼吸道分泌物采集，經篩選（革蘭氏染色涂片檢查每視野中上皮細胞少于10個，白細胞超過20個）后按照統一方式進行細菌培養及藥敏試驗，送檢3d中連續2次培養出優勢菌株確定為感染菌。菌培養陽性者采用VITEK2 Compact微生物藥敏儀進行藥敏試驗，根據美國臨床試驗室標準化委員會推薦的指南進行結果判定[6]。COPD合并VAP患者于感染當天抽取外周靜脈血，單純COPD組患者及查體患者晨起抽取外周靜脈血，離心分離血清測定血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.3 統計學分析：運用SPSS18.0進行數據處理與統計學分析，計數資料以頻數及率表示，組間比較行卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較行獨立樣本t檢驗，采用ROC曲線分析實驗室指標診斷VAP的價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD伴VAP患者病原菌分布：118例COPD伴VAP患者共檢出致病菌164株，其中細菌156株，包括革蘭氏陽性菌125株，革蘭氏陰性菌31株，革蘭氏陰性菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯為主要致病菌；革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主要致病菌。另檢出真菌8株，主要為白色假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌，詳見表1。

表1 118例患者痰培養致病菌分類

2.2 細菌耐藥性分析：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、哌拉西林、環丙沙星、氨曲南、左氧氟沙星耐藥性較高，未檢出亞胺培南、美羅培南耐藥菌。革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌對環丙沙星、紅霉素及青霉素等藥物耐藥性較高，未檢出萬古霉素耐藥菌，詳見表2，3。

表2 革蘭陽性菌耐藥性分析（%）

2.3 患者血清學指標分析：COPD伴VAP組患者CRP、IL-6、TNF-α水平顯著高于COPD組及對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 患者血清學指標分析（±s）

表4 患者血清學指標分析（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與COPD組比較，#P＜0.05

組別 n CRP（mg/L） IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）COPD伴VAP組118 0.71±0.14*# 0.62±0.21*# 0.57±0.13*#COPD組 50 0.44±0.12* 0.40±0.12* 0.37±0.11*對照組 30 0.21±0.08 0.22±0.10 0.14±0.01 F值 215.634 72.045 185.613 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 革蘭氏陽性菌耐藥性分析（%）

2.4 血清學指標診斷COPD伴VAP的價值：血清CRP、IL-6、TNF-α水平診斷COPD伴VAP的曲線下面積為0.645、0.712、0.689，詳見表5。

表5 血清學指標診斷COPD伴VAP的價值分析

3 討論

既往研究證明，VAP病原菌來源一方面為外源性污染物的感染，另一方面為口咽部定植菌或胃腸道內容物反流及吸入引發的內源性感染[7]。本研究對COPD伴VAP患者病原菌分布特點進行分析，占比較多的為革蘭陽性菌，達80%以上，病菌種類以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯為主，革蘭氏陽性菌在細菌感染中占比約20%，主要為金黃色葡萄球菌感染，這一結果與國內多數報道一致[8-9]。目前廣譜抗生素的廣泛使用使病原菌耐藥性逐漸提高，本研究對病原菌檢出大于20株的細菌種類進行耐藥性分析，結果顯示鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌均對頭孢曲松、氨曲南、環丙沙星、左氧氟沙星等藥表現出較高的耐藥性，革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌對環丙沙星、紅霉素、青霉素耐藥性較高，這些藥物均為目前較為常見的抗感染藥物，分析其原因可能為患者多為老年人，長期免疫力低下，且合并感染性疾病，接受抗菌藥物甚至糖皮質激素治療的次數較多，導致耐藥菌感染機會增多[10]。本研究中COPD伴VAP患者雖表現為較高的細菌耐藥，但對亞胺培南、美羅培南等藥物具有敏感性，革蘭氏陽性菌也未檢出萬古霉素耐藥菌，臨床上可選用這些藥物進行治療，但也要考慮其適應證及毒性。

COPD及VAP均作為感染性疾病，均會引發機體炎癥反應。本研究對COPD合并VAP患者CRP、IL-6、TNF-α等炎性指標水平進行研究，結果顯示，COPD伴VAP組患者CRP、IL-6、TNF-α水平顯著高于COPD組及對照組患者，提示并發VAP的COPD患者具有更高的炎癥應激反應，相關炎癥因子水平可能可作為診斷VAP的參考指標，ROC曲線也提示各因子診斷VAP的曲線下面積均大于0.6，進一步證實可能作為VAP診斷的參考指標。

綜上所述，COPD合并VAP患者感染以革蘭陽性菌感染為主，對多種藥物均呈現耐藥性，且伴有炎癥因子水平的升高，臨床可將炎癥因子作為診斷參考指標。