不同免疫狀態侵襲性肺曲霉菌病患者治療前后GM和BG水平變化

黃宛虹，磨立達，羅曉璐，林英輝，劉澤端，陳松林

[1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院檢驗教研室，廣西 南寧 530023；2.南寧市第四人民醫院 廣西艾滋病臨床治療中心（南寧） 廣西醫科大學附屬南寧市傳染病醫院檢驗科，廣西 南寧 530023]

肺曲霉菌病是由曲霉菌在一定條件下侵入肺組織而引起的深部真菌感染性疾病，臨床癥狀不明顯，影像學表現滯后，而形態學、真菌培養等檢出率低，敏感性不高，早期診斷困難，極易發展為侵襲性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）[1-2]，常見于惡性腫瘤、器官移植、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus ，HIV）感染、長期使用免疫抑制劑及糖皮質激素等免疫功能低下的患者中。近年來，免疫功能正常或輕度受損的IPA患者逐年增多[3]。免疫狀態是決定肺曲霉菌病疾病進展的決定因素，CD3+T細胞、CD4+T細胞和CD8+T細胞作為機體細胞免疫的主力軍，負責抵抗病原微生物和調節機體免疫狀態。目前，關于曲霉菌入侵后，機體在不同免疫狀態下，其真菌抗原在抗真菌治療后的表達與轉歸，及兩者相關性的研究尚未見報道。本研究回顧性分析了不同免疫狀態IPA患者治療前后半乳甘露聚糖（galactomannan ，GM）、（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-D-glucan，BG]水平的變化，并探討其與IPA的相關性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2021年3月南寧市第四人民醫院確診或臨床診斷的IPA患者63例，其中男48例、女15例，年齡18～89歲。63例患者中，HIV感染患者40例。根據《血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第五次修訂版）》[4]和《艾滋病合并侵襲性真菌病診治專家共識》[5]的標準確定入組研究對象，確診病例納入標準：病理檢查可見到曲霉菌絲或無菌標本霉菌培養陽性。臨床診斷病例納入標準：有至少1項宿主因素（粒細胞缺乏、使用免疫抑制劑、HIV感染）及影像學表現，且有至少1項微生物學標準提示曲霉感染（痰液、灌洗液培養/鏡檢/GM試驗提示曲霉感染）。本研究通過廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）倫理道德管理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 儀器與試劑

全自動細菌內毒素檢測系統及BG檢測試劑（湛江安度斯生物有限公司）；HB-300E全自動酶聯免疫分析儀（嘉興科瑞迪公司），GM檢測試劑[丹娜（天津）生物科技有限公司]；FACSVia流式細胞儀及配套試劑（美國BD公司）。所有試劑均于有效期內使用。

1.3 方法

收集所有研究對象治療前、治療1個月、治療3個月外周血樣本，采用酶聯免疫吸附試驗檢測GM水平，采用分光光度法檢測BG水平，采用流式細胞術檢測CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞水平。根據是否感染HIV分為HIV組和非HIV組；根據CD4+T細胞計數分為A組（CD4+T細胞<200 個/μL，37例）、B組（CD4+T細胞200～500 個/μL，16例）、C組（CD4+T細胞>500 個/μL，10例）。比較各組GM、BG、CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4/CD8比值的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。偏態分布的計量資料以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 63例IPA患者治療前后各項指標比較

63例患者治療3個月GM、BG均低于治療前和治療1個月（P<0.05）；治療3個月與治療前、治療1個月比較，BG差異有統計學意義（P<0.05）。其他指標治療前后差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 63例IPA患者治療前后各項指標比較

2.2 HIV組與非HIV組治療前后各項指標比較

HIV組、非HIV組治療3個月GM均低于治療前（P<0.05）。HIV組治療3個月與治療前、治療1個月比較，BG差異有統計學意義（P<0.05）。HIV組與非HIV組比較，各治療期CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD4/CD8比值差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 HIV組與非HIV組治療前后相關指標比較

2.3 不同CD4+水平各組治療前后各項指標比較

A組治療3個月GM、BG低于治療前和治療1個月（P<0.05），CD3+T細胞、CD4+T細胞治療3個月均高于治療前（P<0.05）。B組GM治療3個月低于治療前、治療1個月（P<0.05）。C組治療前、后所有指標差異均無統計學意義（P>0.05）。C組治療前、治療1個月GM低于B組同一治療期（P<0.05）。見表3。

表3 不同CD4+ T水平各組治療前后相關指標比較

3 討論

曲霉菌病是機會性感染疾病中重要的一種，而IPA是最常見且危害最嚴重的曲霉菌，病死率高達52%[6-7]。獲得性免疫缺陷綜合征是HIV感染所致的以機體免疫功能受損為主要特征的傳染病，主要表現為各種機會性感染和腫瘤，患者免疫功能高度抑制，極易發生侵襲性真菌感染[8]。本研究中有10例為免疫功能正常或輕度受損的IPA患者，查閱病歷資料發現這10例IPA患者主要伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、結核病、病毒性肝炎，以及急慢性肝衰竭等基礎疾病，而這些基礎疾病均是曲霉菌感染的危險因素[9-10]。

GM和BG均是真菌細胞壁上的一類多糖抗原成分。IPA患者血液或體液中GM、BG水平會升高，但目前抗真菌治療后GM、BG水平變化用于IPA臨床診治及療效監測的報道較少。本研究結果顯示，63例IPA患者治療3個月后GM、BG水平均明顯降低。有學者建議，HIV感染患者發生IPA時應盡早啟動抗病毒治療，同時進行抗真菌治療，但2種藥物存在相互作用[5]。本研究發現，HIV組治療3個月后，GM、BG顯著降低，但非HIV組僅GM在治療3個月后顯著降低，可能與HIV患者的抗病毒治療藥物及體內的微環境有關。目前，免疫治療侵襲性真菌病已取得了一定的進展[10]。本研究結果顯示，HIV組治療前后免疫指標無顯著變化，可能與HIV病毒主要攻擊人體免疫細胞有關，但A組治療3個月CD3+T細胞、CD4+T細胞比治療前顯著升高，提示治療后機體免疫功能得到一定的恢復，發揮了抗真菌作用，兩者相互作用，因此免疫狀態對IPA患者至關重要，同時也提示HIV感染者免疫治療具有一定的難度。當機體受到病原微生物入侵時，可通過自身屏障清除病原體，但免疫功能受損會使機體不能發揮自身防御功能，導致病原體繁殖，進而發生感染。本研究結果顯示，治療前、治療1個月B組GM高于C組，說明當免疫功能輕度受損且GM水平變化不大時，不能排除IPA，需要結合臨床特征、真菌培養結果與病理檢查結果等進行診斷；A組治療3個月與治療前比較，GM、BG、CD3+T細胞、CD4+T細胞差異顯著；B組僅GM治療前后有差異；C組各項指標無明顯變化；表明不同免疫狀態患者治療前后GM、BG水平變化不同，免疫功能受損或低下的患者治療3個月后GM、BG均發生顯著變化；但免疫功能正常或輕度受損患者僅治療3個月GM發生明顯變化，而BG變化不明顯，可能與患者體內菌載量相關，同時也表明不同免疫狀態下GM用于IPA患者診治與療效監測價值優于BG，與曾淑英等[12]的研究結果一致。本研究發現，GM、BG及CD4+T細胞的相關性不顯著，但兩者與患者免疫力呈負相關，也表明免疫力越低，更易發生IPA。

綜上所述，HIV感染且CD4+T細胞<200個/μL者較非HIV感染或免疫功能正常者更易發生IPA，IPA患者治療后GM、BG變化不一，HIV感染與非HIV感染及免疫功能受損的IPA患者，治療后GM及BG變化不同，HIV感染或免疫功能低下或嚴重缺陷者治療后GM、BG均顯著降低，但非HIV感染、免疫功能正常或輕度受損者僅GM降低，提示GM用于IPA療效監測的價值優于BG；不同免疫狀態IPA患者抗真菌治療后，CD3+T細胞、CD4+T細胞變化不同，免疫功能低下者治療后免疫功能有所提升。本研究結果可為免疫治療IPA提供參考。