伴有異常早幼粒樣細胞的RUNX1-RUNX1T1融合基因陽性急性髓系白血病1例報道

王洪玲，李 莉，劉慶中，張春玲，藺麗慧，王小蕊，趙 旻，白 萍

（1.上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院檢驗科，上海 201600；2.上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院血液科，上海 201600）

隨著醫學技術的發展，細胞遺傳學和分子生物學檢測成為急性髓系白血病 （acute myeloid leukemia，AML）診斷、治療和預后監測的重要方法。本研究回顧性分析1例骨髓和外周血中出現異常早幼粒樣細胞的RUNX1-RUNX1T1融合基因陽性AML患者病史、實驗室檢查結果，介紹其形態學的特殊之處和診斷過程，以提高臨床及檢驗人員對此類疾病的認識。

1 患者臨床資料

1.1 病史

患者，男，32歲，主訴“間斷發熱伴咳嗽、咳痰3 d”，外院骨髓細胞涂片提示AML-M3可能性大，遂就診于上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院。查體：體溫38.6 ℃，貧血貌、有皮下出血點，肝區叩擊痛陽性，全身淺表淋巴結無腫大，肝脾肋下未觸及，其余無殊。實驗室檢查：白細胞計數27.75×109/L，血紅蛋白59 g/L，血小板計數20×109/L；D-二聚體80 mg/L，凝血酶原時間15.1 s，凝血酶時間21.3 s。

1.2 實驗室檢查

1.2.1 細胞形態學檢查 （1）外周血細胞涂片：淋巴細胞9%，單核細胞2%，嗜酸性粒細胞1%，早幼粒細胞23%（可見“臀樣核”），中幼粒細胞15%（部分可見胞質呈粉紅樣改變），晚幼粒細胞12%，帶形核15%，分葉核20%，原始細胞3%（圖1）。（2）骨髓細胞涂片：骨髓有核細胞增生明顯活躍；原始細胞約占5%；粒系增生明顯活躍（約71%），其中早幼粒細胞增高（約21%），部分早幼粒細胞胞核不規則，有“臀樣核”“蝴蝶樣核”變化，胞質較豐富，有內外漿，顆粒粗大，為異常早幼粒樣細胞；中幼粒細胞約占20%，偶見核質發育不平衡中幼粒細胞，晚幼粒細胞約占7%，桿狀核粒細胞約占5%，分葉核粒細胞約占10%，部分成熟粒細胞核分葉不良，淋巴細胞約占7%，單核細胞約占4%。全片Auer小體偶見；紅系增生減低（約占13%），以中、晚幼粒紅細胞為主，偶見“花瓣核”、核出芽；全片可見巨核細胞13個，顆粒型巨核細胞12個，產板型巨核細胞1個，血小板少見（圖2）。骨髓細胞髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）染色陽性（圖3），提示原始細胞增多伴早幼粒細胞增多骨髓象，不排除AML-M3，建議行免疫分型、染色體及分子生物學檢查。

圖1 外周血涂片（×1 000）

圖2 骨髓細胞涂片（×1 000）

圖3 骨髓細胞MPO染色（×1 000）

1.2.2 流式細胞術免疫分型 共分析4.5萬個細胞，結果顯示：異常髓系細胞（CD45dimSS偏高，土黃色區域）約占白細胞總數的12.1%，部分表達CD34、CD19，表達CD117、CD13、CD33、HLA-DR、CD38、CD56、MPO，弱表達CD45（圖4）。

圖4 流式細胞免疫分型結果（部分）

1.2.3 分子生物學檢查 分子生物學檢查結果顯示RUNX1-RUNX1T1基因陽性，RUNX1-RUNX1T1基因拷貝數為663 409，內參基因拷貝數為602 420，RUNX1-RUNX1T1/內參基因為110.12%。

1.2.4 染色體核型分析 染色體核型分析結果顯示45，X，-Y，t（8；21）（q22；q22）[3]/46，XY[7]。見圖5。

圖5 染色體（R顯帶分析）結果

2 討論

2016年，世界衛生組織在造血和淋巴組織腫瘤分類標準中將伴有重現性遺傳學異常的AML劃分為一個獨立的類別，發生率約占所有AML的30%[1]。常見的重現性遺傳學異常包括：t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1、inv（16）（p13.1；q22）或t（16；16）（p13.1；q22）、急性早幼粒細胞伴PML/RARα、t（9；11）（p21.3；q23.3），前三者往往和形態學表現有一定的關聯性，形態特點可能預示相應的遺傳學異常。

法國、美國、英國（France-American-British，FAB）分型標準中的AML-M2常伴有t（8；21）（q22；q22.1），RUNX1-RUNX1T1陽性發生率約占M2的40%[2]。根據FAB分型中M2的細胞形態學特點，又分M2a和M2b 2個亞型。在細胞形態學上，伴有t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1的AML與M2b有許多相似之處。典型的AML-M2b患者骨髓中以異常中性中幼粒細胞增多為主，常>30%，該類細胞胞核常有核仁，核質發育不平衡，核質比約為1∶1，胞質量豐富且充滿密集、細小的中性顆粒，致使胞質呈均勻的粉紅色，俗稱“黃沙樣”或“朝陽紅”，MPO染色呈團塊狀反應。有學者認為異常中性中幼粒細胞的出現是核質蛋白形成紊亂所致，RUNX1-RUNX1T1基因可能是蛋白形成紊亂的原因所在[3]。本例患者骨髓細胞涂片形態學表現比較特殊，不同于典型的M2b骨髓象：原始細胞約占5%，低于急性白血病的形態學診斷標準，且早幼粒細胞明顯增多，尤其是可見一定比例的異常早幼粒樣細胞，其胞核不規則，可見“臀樣核”和“蝴蝶樣核”，胞質量豐富，顆粒粗大，有內外漿。患者外周血涂片早幼粒細胞多見，也可見到“蝴蝶樣核”的異常早幼粒樣細胞，這種形態學表現極易與AML-M3相混淆，特別是出現于外周血中，更易混淆。AML-M3不同于其他類型的AML，患者病情極為兇險，常出現以纖溶亢進和彌散性血管內凝血為代表的凝血功能異常，具有嚴重的出血傾向，出血是常見死亡原因，病死率約為2.4%～11.6%[4-5]。因此，M3是AML診斷的關鍵，在細胞形態學上，典型的AML-M3骨髓中異常早幼粒細胞常>30%，其胞核不規則，常為腎形或雙葉形，俗稱“蝴蝶樣核”或“臀樣核”，胞質量豐富，顆粒密集粗大，致使核、質界限不清，Auer小體常見，有時呈柴束狀。但臨床實踐發現形態上不典型的M3越來越多見，本例患者有凝血指標異常和皮下出血等癥狀，在沒有基因檢測結果的情況下，從形態學上很難排除AML-M3的可能性。細胞免疫學方面，伴有t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1的AML通常表達CD34，偶見表達TdT，還可表達髓系標志CD13、CD33、MPO，以及淋系標志CD19、CD56；典型的AML-M3通常表達CD13、CD33、CD117、MPO，CD34和HLADR常陰性或低表達[1]，而非典型的M3一般伴有CD34和/或HLA-DR表達。本例患者流式細胞術免疫分型結果顯示異常髓系細胞CD45dimSS偏高，表達CD117、CD13、CD33、HLA-DR、CD38、CD56、MPO，部分表達CD34、CD19，弱表達CD45，從免疫分型結果也無法完全排除M3的可能，需要借助分子生物學和細胞遺傳學檢測結果。本例患者分子生物學檢測結果顯示RUNX1-RUNX1T1基因陽性；細胞遺傳學結果顯示有t（8；21）（q22；q22.1）。根據2016年世界衛生組織造血和淋巴組織腫瘤分類標準，本例患者最終被界定為伴有t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1的AML。

鑒于本例患者的特殊形態學表現和最終的診斷結果，我們有2點建議：（1）在形態學不能完全排除M3可能性的情況下，要及時聯系臨床，并進行分子生物學檢查，在基因檢測結果未出之前，臨床醫生也可以給患者以全反式維甲酸進行預防性治療，以防延誤病情，當基因診斷結果明確后，再進一步調整治療方案[6]；全反式維甲酸可以誘導早幼粒階段的髓系細胞繼續向下一階段分化，從而降低由于出血而導致的早期死亡風險；（2）RUNX1-RUNX1T1陽性的AML形態學表現也是多樣化的，尤其在原始細胞<20%時，易與其他類型白血病相混淆。本實驗室曾報道了1例RUNX1-RUNX1T1陽性的AML，該患者的骨髓原始細胞<20%，骨髓象與慢性粒細胞白血病加速期極為相似[7]。李菁原等[8]也報道了1例原始細胞<20%伴RUNX1-RUNX1T1融合基因陽性的AML，該病例早幼粒細胞和中幼粒細胞明顯增多，并伴有病態胞質和胞核，極易被誤診為骨髓增生異常綜合征。本例患者在形態學上的特殊表現易與急性早幼粒細胞白血病相混淆。細胞形態學檢查簡便快速，在白血病的診斷中發揮著非常重要的作用，但是臨床實踐發現不典型病例日益增多，細胞形態學工作者除需要提高自身把控細胞形態的能力外，還要有MICM綜合診斷的思維，有問題及時與臨床溝通，盡早明確診斷，使患者及時得到良好的治療。