PFNA與Inter Tan在老年股骨粗隆間骨折中的療效觀察

馮 浩 盛春生 黃其龍

股骨粗隆間位于關節囊外，指股骨頸基底部到小粗隆下平面區域，是股骨干及股骨頸交界處，因為其特殊的解剖位置和結構，故容易發生骨折，而老年人骨質疏松，摔倒后更易在此處發生粉碎性骨折，致殘率和致死率較高[1]。目前認為在患者能夠耐受手術的情況下盡快進行手術，手術治療的方式是閉合或開放性復位并行內固定，其中內固定的術式較多，大體分為兩類：髓外固定和髓內固定，臨床中提倡使用髓內固定，以增強固定強度，減少內固定術失敗率，髓內固定主要有PFNA和Inter Tan髓內釘。為比較這兩種目前主要的髓內固定方式的臨床應用效果，對我科收治的使用這兩種髓內固定方式治療的60例老年股骨粗隆間骨折患者進行回顧性分析，報道如下：

也有研究者認為寨卡病毒感染導致神經系統損傷有可能是由于免疫交叉反應所導致的。Lucchese等[31]通過研究發現寨卡病毒的部分蛋白多肽在人類中也有表達，如小頭畸形、腦組織鈣化和吉蘭-巴雷綜合征相關的一些蛋白多肽，并且通過查詢免疫抗原決定簇(IEDB)發現，許多共有的多肽具有免疫原性，當寨卡感染人體引發免疫反應后，可同時針對人體內共同存在的蛋白多肽發生免疫交叉反應，從而導致神經系統的損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調取2017年12月-2019年12月我科收治的60例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。①納入標準：通過病史、體檢、影像學檢查確診的單側新鮮股骨粗隆間骨折（受傷時間＜1周）；年齡≥60周歲；有手術指征；有完整隨訪資料。②排除標準：有嚴重心、肺系統以及其它不能耐受手術和麻醉疾病的；術前因其它疾病治療時間過長的；術后因相關并發癥轉科治療無法完成隨訪的；術后隨訪期間內死亡的；合并精神障礙的，無法配合隨訪的。按治療方法分成兩組，觀察組患者采用PFNA內固定術，對照組患者采用Inter Tan髓內釘內固定術。觀察組30例患者，年齡65～91歲，平均年齡（79.37±8.68）歲；男性12例，女性18例；對照組30例患者，年齡61～95歲，平均年齡（78.93±8.87）歲，男性14例，女性16例。兩組患者基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

對違建處理不能過于強硬，應給予建造人一定的時間補辦審批手續。針對于擴建違章等情況，需要責令建造人在規定時間內拆除。隨著我國法律制度的不斷完善，超土地建設情況的發生率顯著降低。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 術前處理 患者入院后，對患肢予以皮膚牽引、牽引鞋牽引或者脛骨結節牽引以達到制動和持續止痛的目的，術前需完善雙髖關節X線片、髖關節CT及三維重建，以了解患者骨折類型和患者的骨質疏松嚴重程度，完善其他術前準備，合并內科疾患者待基礎情況調整至能夠滿足手術條件后確定手術方案，另患者于術前半小時需行預防性靜脈滴注抗生素。

1.3.1 觀察組 根據患者的基本情況，選擇腰硬聯合麻醉或者全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，健肢髖關節屈曲外展位置于托架上，不影響骨折復位操作及術中應用C臂機透視，患肢保持內收內旋位，透視下正側位均可見骨折端復位滿意；對于部分復位不佳者，術中輔以小切口通過撬拔或頂壓復位至滿意并固定患肢。后保持體位，常規消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點上方約5 cm處，縱切5 cm長度切口，鈍性分離臀中小肌，在深及大粗隆頂點后，將導針鉆入，透視導針方向及位置深度滿意后，沿導針用開髓鉆頭行近端擴髓，擴髓后插入長短及粗細合適的PFNA主釘，在C臂機透視下調整好主釘高度及股骨所呈前傾角，沿近端導向器鉆入導針至股骨頭下處，位置位于中下1/3處，并保持合適的尖頂距，股骨外側皮質擴大后，錘擊安裝長短合適的螺旋刀片并鎖緊螺旋刀片，依次擰入遠端靜力螺釘1枚及尾帽1枚，C臂機再次透視滿意后，沖洗后縫合切口。

1.3.2 對照組 麻醉方式、體位及術前牽引復位方法同觀察組，于股骨大粗隆頂點上方5 cm作約5 cm縱行切口，鈍銳性分離臀中小肌，觸及大粗隆頂點稍偏內側鉆入導針，沿導針用開髓鉆頭行近端擴髓，擴髓后插入長短及粗細合適Inter Tan主釘，側方旋入安裝拉力螺釘及加壓螺釘并鎖緊預先置入主釘的穩定螺釘，遠端安裝靜力鎖釘1枚，安裝尾帽1枚，C臂機透視滿意后，沖洗縫合切口。

1.3 手術方法

1.4 統計學相關概念[7] 準確度=(a+d)/(a+b+c+d)×100%，靈敏度=a/(a+c)×100%，特異度=d/(a+c)×100%，假陽性率=b/(b+d)×100%，假陰性率=c/(a+c)×100%，其中a為真陽性例數，b為假陽性例數，c為假陰性例數，d為真陰性例數。

股骨粗隆間骨折是老年人骨折中最常見的骨折類型，其發生率約占髖部骨折的1/3以上，老年人骨質逐漸疏松，一旦受到外力的撞擊或者旋轉扭力則容易發生骨折[3]。目前股骨粗隆間骨折的治療主要包括保守治療、手術治療，但是保守治療需長期臥床靜養，極易發生髖內翻、畸形、髖痛及膝關節僵直，同時由于臥床時間長，患者高齡，基礎疾病多，容易發生墜積性肺炎，下肢靜脈血栓、感染、壓瘡等并發癥，影響患者生活質量，增加家屬護理負擔并且增加死亡風險。股骨轉子間骨折血運豐富，骨折后愈合較理想，且大部分股骨骨折患者年齡較大，身體素質低，免疫功能差，多數并發有其他基礎疾病，所以保守治療不宜作為首選的治療方式。老年患者只需要將上述并發癥相關各項臨床指標調整達標以后，相較于以往的臨床治療觀念有較大的改善，很多老年患者可盡快進行手術治療，早日康復。

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間比較 觀察組患者在術中出血量及手術時間方面優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組患者在骨折愈合時間方面差異不明顯（P＞0.05），見表2。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者的手術所用時間和術中出血總量。術后隨訪8～15個月，比較兩組患者骨折愈合時間和髖關節功能的恢復情況。基于髖關節功能恢復情況，使用Harris髖關節功能評分量表進行評估，內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動四個方面，總分100分，90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差[2]；良好率為兩組患者中的80分及以上評分的病例比率。

2.2 兩組患者Harris評分良好率比較 兩組患者的治療優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）,見表 3。

2 結 果

在歸一化后的方塊苗文圖像上，像素為130×130的圖像，為了能夠無余量完全劃分，本文采用最大公約數的劃分方式，即根據130長寬的像素點，將其橫縱軸的130像素點平均分成65組（2像素點為一組）、26組（5像素點為一組）、13組（10像素點為一組）和2組（65像素點為一組）4種劃分方式。見圖6。分組后統計每個組內的白點（1）個數，即可組成特征向量。具體步驟如下：

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別 n術中出血量(mL)手術時間(min)骨折愈合時間(周)觀察組 30 150.20±17.93 63.57±6.60 12.22±1.45對照組 30 309.47±16.82 89.23±5.11 12.83±1.39 t 34.34 17.66 1.527 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較使用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表3 兩組患者Harris評分良好率比較 例(%)

3 討 論

1.4 術后處理 術后囑患者臥床休息，抬高患肢，防旋鞋牽引制動，囑導患者行肌肉與關節鍛煉，常規使用預防性抗生素治療2～3天，術后12 h應用低分子肝素鈉5000 iu預防深靜脈血栓形成。復查雙髖X線片及復查化驗了解血液情況，術后2周拆線。患者于術后1、2、3、6、12、15個月定期復查X片，視骨折愈合情況適當負重活動，對于恢復情況較差者，不建議負重。復查X線片示有骨折線模糊等愈合現象，可建議患者逐漸增加負重，術后康復鍛煉。

手術治療以髓內固定為主，PFNA是髓內固定的手術術式，將主釘置于髓腔內，其空心主釘和螺旋刀片結構符合生物力學要求，能有效地分散髖部承受的外力，對人體打擊較小、術中對股骨近端的軟組織創傷較小，對減少術中出血、縮短手術時間和降低并發癥的發生率都有很好的作用[4]；主釘-螺旋刀片的結構使PFNA具有良好的抗旋能力和對股骨的支撐能力，可最大程度地減少主釘切割和髖內翻的發生，不增加股骨頭內壓，減少股骨頭壞死概率，利于患者早期關節功能康復訓練[5]。

老虎山河位于遼寧西部，是大凌河流域一級支流，發源于內蒙古自治區敖漢旗金廠溝梁鎮橫道子。流經三個旗（縣）一區，全長74.2km，流域面積1 471km2。其中在遼寧省境內面積為980km2，占流域面積的66.6%，屬內蒙古自治區境內面積為491km2，占流域面積的33.4%。老虎山河流域狀如扇形，境內丘陵起伏，河谷相間，地勢北高南低。老虎山河北與赤峰市敖漢旗接壤，自北向南流經敖漢旗的老虎山，建平縣的喀喇沁、朱碌科，朝陽縣的北溝門、賈家店等，在朝陽市龍城區大平房鎮大平房注入大凌河。

Inter Tan也系髓內固定，主釘的截面呈梯形，因插入主釘困難，需反復擴髓，造成術中出血增加，手術時間也延長，同時術中透視時間也隨之增加。PFNA相較于Inter Tan，在入骨后使患肢的髖關節保持中立位或偏內收位，由此可有效防止髖內翻發生,是老年人不穩定骨折治療的金標準[6]。老年患者最重要的就是減少術中的創傷和加速術后康復，選擇PFNA術式能夠加強骨折后的固定，減緩骨質疏松和減少出血，對于骨質疏松的老年患者來說，也是一種很好的固定方式，不容易松動導致固定失敗[7]，患者身體情況的影響較小，所以應用PFNA患者的并發癥發生率和死亡率也較保守治療更低。本研究中對照組患者手術出血量較大，手術時間較長，觀察組患者的手術損傷更小，對患者的打擊更輕。PFNA螺旋刀片是單釘固定，而Inter Tan為雙釘固定，術中涉及的工具多和手術過程較為復雜，PFNA的手術操作更簡單，這也是PFNA手術的術中出血量少于Inter Tan手術的原因[8]，所以PNFA較為適合一般情況差及手術耐受性差的患者。目前有幾位學者的實驗結果也都與筆者的相似，證明了PFNA內固定在減少術中出血、縮短手術時間中更具優勢[9]，在術中還應注意手術的合適操作以確保PFNA的固定效果，避免固定失敗帶來的并發癥影響了手術療效[10]。同時，PFNA 的患者可以更早下床做康復活動，減少并發癥的發生，而不只是一味地追求骨折的解剖復位。針對于老年患者的骨質疏松情況，在術后需要對患者進行相應的對癥治療，延緩骨質疏松的進展，利于更好的術后康復治療。

筆者反思本研究尚有不足之處需要改善：第一，本研究樣本有限，還需對不同術式的并發癥和術后康復情況進行更大樣本量的前瞻性對照研究；第二，本研究的對象為老年患者，所以圍術期對患者的一些常見基礎疾病的比較觀察至關重要，還需要深入研究手術治療的不同術式對于基礎疾病以及并發癥的影響；第三，在患者圍術期分別給予骨質疏松的對癥治療后，對于患者術后康復情況和手術療效的影響需進一步觀察。

綜上所述，PFNA的術式因為患者術中出血量少、手術時間短、術后安全性高、住院時間縮短等優點，治療效果要更優于Inter Tan。對于老年患者來說，術后康復的效果更好，可有效促進功能恢復，極大程度地提高了患者術后的生活質量，值得臨床廣泛應用和推廣。