標準病人教學團隊在急診醫學臨床技能教學中的應用調查

紀 忠 談 燚 蘇 琳 鄭傳明 杜召輝

國際醫療模擬學會（SSH）將標準病人（SP）定義為一個經過精心指導，能恒定、精確、逼真地模擬特定案例下患者的扮演者[1]，SP能使有一定經驗的臨床醫生無法辨認出其真實身份，同時能充當教師向學生提出反饋意見。合格的SP承當被檢查者、評估者和指導者三種角色。國外已有較為成熟的SP培訓和認證體系，SP一般從社會人士中招募和培訓，經過考核認證后方可參與醫學院和住院醫師的學習和評估[2]。國內SP的多由本單位的學生或教師承擔，主要用于各種醫學考試和競賽中，如客觀結構標準化考試、大學生臨床技能競賽[3]。SP用于急診急救醫學教學和考試鮮有報道。本科在臨床技能競賽使用SP的經驗基礎上，將有醫學背景的SP用于急診急救醫學教學和出科考試中，以期提高教學效果。本研究對此進行調查分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月-12月間蚌埠醫學院第一附屬醫院急診科輪轉的住院醫師規范化培訓生共92名為研究對象。其中男生69名，女生23名，平均年齡（25.2±7.3）歲，有工作經驗9名，無工作經驗83名，已婚12名，未婚80名。學生的知識背景：已具備一定的理論基礎和臨床技能，通過了本院的住院醫師規范化培訓的考試。

1.2 研究方法

1.2.1 組建教學團隊 由本課題6名臨床和教學經驗豐富的急診醫學教師擔任本次教學和考試導師組成員。

1.2.2 SP招募與培訓 SP招募對象為蚌埠醫學院和蚌埠醫學院第一附屬醫院的老師、醫生、護士和學生。為了適應不同病案的要求，SP的條件：年齡有跨度：20～65歲；性別有男女；體型有高矮和胖瘦；無結核、肝炎等傳染病史。SP的培訓：首先介紹SP對醫學教育的意義和貢獻，指導SP解讀病案腳本，熟悉自己扮演角色，模擬病案中的體征，在教學團隊的指導下，按腳本回答醫生的問診，配合體格。

1.2.3 SP腳本的撰寫 腳本的撰寫忠實于臨床真實案例，所選取案例中患者的年齡、性別，就診時的狀況（手機拍攝保存）等均按真實情景撰寫，包括：①SP的化妝（服裝、面色）。②按就診場景、問診過程、體格檢查3個階段撰寫。③每個階段按SP的體位、表情、手勢、語言對應醫生的語言、體位、手勢按順序撰寫。

1.2.4 SP教學和考試過程 教學過程（以急性膽囊炎為例）：學時安排為2學時，教學場景分參與組和討論組，參與組由SP、授課教師及2名學生組成，場景設置在候診室或急診候診大廳，40分鐘由SP參與的教學。觀看討論組為全體同學，場景設置在示教室。40分鐘用于反饋學員們進行回顧分析和討論，課程結束后指導老師總結學生在情景模擬場景中處理急救患者的流程和策略。

1.3 評價指標 ①自編住院醫師規培生一般情況調查表，包括性別、年齡等。②標準病人對規培生職業能力影響調查問卷和醫學生對標準病人的期待問卷，由團隊結合國內實際，參照Alan Dow[4]和Emily L[5]的跨專業合作能力調查問卷制定。標準病人對規培生職業能力影響調查問卷包括價值觀倫理觀、角色和職責、專業溝通、團隊合作4個維度計16個條目，每個條目設“贊同”和“不贊同”兩個選項。醫學生對標準病人的期待問卷，包括對醫學生工作的接納、人際溝通、對自身權利的界定及配合與義務5個維度計14個條目，每個條目設“贊同”和“不贊同”兩個選項。

2 結 果

2.1 標準病人教學對規培生職業能力影響 價值觀倫理觀、角色和職責、專業溝通、團隊合作4個維度中最有影響的條目是：保持個人能力與職業范圍相匹配（100%）、認識到自己在知識和能力上的局限性（100%）、積極傾聽，考慮患者的想法（100%），排序最低的是讓團隊成員參與解決患者的健康問題（92.4%），4個維度中標準準病人對學生職業價值觀、倫理觀及角色定位和職責有巨大的影響（95.7%以上），見表1。

表1 標準病人教學對92例醫學生職業能力的影響 例(%)

2.2 醫學生對標準病人的期待 對醫學生工作的接納、人際溝通、對自身權利的界定及配合與義務4個維度中贊同率高的選項為：需要保密和隱私的地方及時告訴接診醫生（100%）、配合醫生檢查時，對不清楚的地方要核實和說明（100%）、為醫學教育做出奉獻是值得的（100%）。贊同率低的項目：有權拒絕醫學生看病占50.0%，配合醫學生的工作而無私奉獻占65.2%，試著接納醫學生的不成熟的臨床技術占70.8%，而愿意承擔標準病人的學生只占56.5%，見表2。

表2 92例醫學生對標準病人的期待 例(%)

3 討 論

在醫學教育過程中，使用標準化病人有其很多的優勢，如SP可在任何時間、任何場合采用，特別適合模擬一些緊急醫療事件和復雜的、敏感的醫療環境，而這些環境是真實的醫療環境中無法實現的[6]。急診急救醫學教學不像一些慢性病或手術前后的病人能看到臨床病人的真實全貌，急診病人發病急、臨床處理迅速，再現患者就診狀況和診治過程很難實現，而使用SP可再現急診患者當時的就診情況，能有效緩解臨床教學資源的匱乏、避免不必要的糾紛[7]。本研究中選擇急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性尿路結石發作等病例，并在相應的病例中設計了四種以溝通為重點的場景：死亡通知、知情同意、醫療差錯和拒絕治療，以此來提高學生的病史采集能力、醫患溝通能力和變通能力。由于SP可以為所有學生呈現同樣的問題，所以可以公平地評估被測試者的臨床能力[8]。本研究顯示，SP教學對學生的職業能力有巨大的影響，如價值觀倫理觀、角色定位和職責、專業溝通及團隊合作等影響率均在90%以上，其中影響力在100%的條目有：保持個人能力與職業范圍相匹配、認識到自己在知識和能力上的局限性、積極傾聽，考慮患者的想法。

使用標準化病人進行教學需要消耗更多的人力資源和時間。國內SP往往選擇本單位的志愿者或學生承擔SP，薪酬支付低或免費友情出場，因而標準病人在臨床教學中的應用進展緩慢[9]。調查顯示，醫學生贊同以下選項的比例為：有權拒絕醫學生看病的占50.0%，配合醫學生的工作而無私奉獻的占65.2%，試著接納醫學生的不成熟的臨床技術的占70.8%。而作為醫學生愿意承擔標準病人的學生只占56.5%。為了發展和維持SP隊伍，需要采取相應的措施，如專人負責SP的定期培訓，按學時合理使用并及時給予報酬，定期舉行SP交流會和醫學相關講座，提高其工作的價值感和榮譽感[10]，以此吸引更多的醫學生承擔SP。

綜上所述，標準病人在急癥急救醫學教學具有現實意義，且在實際臨床教學中具有極大的可行性。實踐證明，本項目的實施對提高急癥急救醫學教學有較高的應用價值，可提高學生的醫患溝通能力、臨床思維能力以及臨床技能。