間歇性鼻飼技術對重度腦外傷伴吞咽障礙患者的療效探討

黃麗

摘要：重度腦外傷患者伴有吞咽障礙，無法正常進食，需采用鼻飼方案。文章從重度腦外傷致吞咽障礙的發生機制、鼻飼技術的應用現狀、間歇性鼻飼技術在重度腦外傷伴吞咽障礙中的效果3個方面進行綜述，為臨床應用提供參考。

關鍵詞：腦外傷;吞咽障礙;發生機制;鼻飼技術;療效

我國腦外傷發生率為55～64/10萬人，腦外傷致吞咽障礙的發生率為20%～70%[1]。重度腦外傷的致殘、致死率較高，因患者腦組織和神經系統受損，容易出現意識障礙、咳嗽反射減弱、吞咽困難等情況。該類患者治療期間，留置鼻胃管給予營養支持，因管道留置時間長，可能損傷消化道、食管黏膜。間歇性鼻飼技術在提供營養的同時，還有助于訓練吞咽肌群，加快吞咽功能恢復，臨床上得以推廣應用。

1.重度腦外傷致吞咽障礙的發生機制

人們在吞咽時，神經控制包括三個部分：一是皮質高級中樞，對自主吞咽功能進行啟動和調節;二是腦干吞咽中樞，協調吞咽過程;三是傳入傳出神經，傳入腦神經的感覺，并傳出相應的運動。發生嚴重腦外傷的患者，與吞咽有關的中樞神經受損，進而引起吞咽障礙，提高了誤吸幾率。正常人誤吸后會出現咳嗽、氣管痙攣等，而腦外傷患者沒有此類表現，長期如此易引起肺炎。

2.鼻飼技術的應用現狀

2.1 鼻飼體位

患者采用鼻飼方案時，一般取半臥位或將床頭抬高30～45°。該體位能將口腔內的分泌物聚集在咽部，對吞咽反射造成刺激，減少嗆咳、反流、吸入性肺炎等情況。如果取平臥位或床頭抬高不足30°，鼻飼管會對環狀括約肌造成刺激甚至損傷，因食管關閉不全提高了反流風險。營養注入完成，保持原臥位30～60 min，然后再翻身、拍背或更換體位。

2.2 置管深度

鼻飼時，胃管置入深度的計算公式是：胃管插入長度（cm）=6.7+0.26×身高（cm），一般成人、兒童分別為55 cm和15 cm。實際操作時，按照發際至劍突長度+5～10 cm，促使胃管前端到達幽門處，可減少反流、誤吸情況。

2.3 鼻飼時間

患者入院后，經評估預計7天內無法正常進食，危重者3天內無法進食，或10天內進食不足目標值60%，就要及時建立鼻飼管路。通過早期腸內營養支持，一方面能改善營養指標，提高免疫功能;另一方面可修復受損的神經組織，顯著縮短住院時間。有學者研究顯示，急性腦卒中患者發病后，7天內盡早喂養比7天后開始喂養的患者，死亡等不良結局降低5.8%[2]。

2.4 鼻飼方法

鼻飼過程中，輸注營養液或白水的溫度控制在40℃左右，最高不超過45℃。鼻飼第一天，每次輸注50～100 mL，全天達到1000 mL;之后每次輸注150 mL，糊狀食物可達到150～200 mL，全天達到1000～1500 mL。控制好鼻飼速度，初始為40～80 mL/h，患者沒有異常或不適，即可逐漸增加至80～120 mL/h，最高不超過150 mL/h。

3.間歇性鼻飼技術在重度腦外傷伴吞咽障礙中的效果

3.1 胃造瘺與鼻飼管比較

吞咽障礙患者腸內營養支持時，胃造瘺和鼻飼管是兩種常用方案。朱治省[3]的研究顯示，卒中后吞咽困難患者使用胃造瘺營養狀態改善效果更好，對吞咽功能恢復有促進作用，而且相關并發癥少。鐘長揚[4]選取腦卒中重度吞咽障礙患者，研究表明胃造瘺術能促進吞咽功能恢復，提升免疫功能，改善預后效果。胃造瘺雖然更安全，但屬于有創性操作，部分患者不耐受或家屬反對，臨床應用受限。

3.2 間歇性鼻飼的臨床效果

間歇性鼻飼技術，是對傳統鼻飼方案的改進，經口腔進行胃管插管，從咽反射減弱的一側咽部插入，既能避免刺激鼻腔，又能減輕咽部肌肉的痙攣情況，有助于恢復咽腔和口腔的運動功能。吳超[5]的研究顯示，重度腦外傷伴吞咽障礙患者經間歇性鼻飼，吞咽功能及營養狀況明顯改善，能減少并發癥發生，提高睡眠質量。王潔[6]采用間歇性經口至食管管飼方案，不僅能改善患者的吞咽功能，而且BMI、Hb、ALB和PA等指標優于腸內營養組。可見，間歇性鼻飼是一種安全有效的營養支持方法。

3.3 常見并發癥及處理

患者鼻飼過程中，常見并發癥有意外脫管、皮膚損傷、反流誤吸、吸入性肺炎、管道堵塞、腹瀉等。此類并發癥的發生，多是管道管理不當、營養液輸注速度過快、胃腸道刺激引起的。為了避免或減少并發癥發生，一方面應根據患者實際情況，制定科學合理的鼻飼方案，控制鼻飼時間、速度和劑量等;另一方面要加強護理工作，動態觀察患者的生命體征變化，采取積極有效的預防措施。以腹瀉為例，多是高滲或發酵食藥刺激胃腸所致，預防措施包括：使用與患者體溫相同或略高于體溫的流質食藥;做好保暖工作;定期清潔更換管道;必要時進行電解質、便常規、腹部影像學檢查，以指導后續治療方案。

4.結語

綜上所述，重度腦外傷因損傷神經功能，患者易出現吞咽障礙癥狀，鼻飼技術是一種有效的營養支持方案。文章闡述了鼻飼體位、置管深度、鼻飼時間和鼻飼方法，臨床實踐證實間歇性鼻飼技術的應用，能促進患者的吞咽功能恢復，縮短住院治療時間，顯著改善患者的生活質量，可在臨床推廣運用。

參考文獻：

[1] 吳鳳蕓.間歇性鼻飼聯合康復訓練對老年腦卒中后吞咽障礙患者營養狀況及吞咽功能的影響[J].實用中西醫結合臨床，2021，21（18）：150-151.

[2] 時麗萍，徐海艷，呂英瑛，等.住院吞咽障礙病人的階梯式進食安全管理[J].全科護理，2019，17（10）：1223-1225.

[3] 朱治省，王欽，王開飛，等.卒中后吞咽障礙患者胃造瘺與鼻飼管效果比較[J].山西醫藥雜志，2021，50（1）：78-80.

[4] 鐘長揚，胡曉華，李華銘.經鼻飼及胃造瘺對腦卒中重度吞咽障礙患者吞咽功能、免疫功能及預后的影響比較[J].中國現代醫生，2021，59（15）：93-96.

[5] 吳超，盧愛蘭，陳巧鴿.間歇性鼻飼技術對重度腦外傷伴吞咽障礙患者的療效研究[J].中華全科醫學，2022，20（1）：113-116.

[6] 王潔.間歇性經口至食管管飼對腦外傷吞咽障礙患者營養指標的影響[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2019，7（21）：7-9.