去骨瓣減壓手術治療幕上大面積腦梗死的預后與危險因素的關系

劉明　　吳光輝　　蔡智基　　劉美秋　　陳正雄

[摘要] 目的 探討去骨瓣減壓手術在急性幕上大面積腦梗死治療中的作用和效果。 方法 回顧性分析寧德師范學院附屬寧德市醫院神經外科2009年1月～2019年1月收治的幕上大面積腦梗死患者的臨床資料，對患者的臨床資料及6個月后的MRS評分和死亡率進行統計分析。 結果 32例患者行去骨瓣減壓手術，其中年齡小于60歲的患者18例，6個月后MRS評分（3.72±1.02）分，死亡2例。年齡大于60歲的患者14例，6個月后MRS評分（5.14±1.36）分，死亡7例。術前出現瞳孔不等大8例，6個月后MRS評分（5.50±1.37）分，死亡5例。術前瞳孔正常24例，6個月后MRS評分（3.96±0.77）分，死亡4例。大腦中動脈閉塞20例，6個月后MRS評分（3.85±1.03）分，死亡3例。頸內動脈閉塞患者12例，6個月后MRS評分（5.17±1.39）分，死亡6例。發病48 h內手術的患者22例，6個月后MRS評分（4.18±1.16）分，死亡6例。發病48 h以后手術的患者10例，6個月后MRS評分（4.70±1.50）分，死亡3例。 結論 年齡小于60歲和瞳孔正常的患者采用去骨瓣減壓手術治療幕上大面積腦梗死具有更好的預后和更低的死亡率。

[關鍵詞] 大面積腦梗死;去骨瓣減壓術;年齡;預后

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0052-03

Relationship between prognosis and risk factors of supratentorial massive cerebral infarction treated by decompressive craniectomy

LIU Ming WU Guanghui CAI Zhiji LIU Meiqiu CHEN Zhengxiong

Department of Neurosurgery， Ningde Municipal Hospital of Ningde Normal University， Ningde 352100， China

[Abstract] Objective To investigate the role and efficacy of decompressive craniectomy in the treatment of acute supratentorial massive cerebral infarction. Methods The clinical data of patients with supratentorial massive cerebral infarction admitted to the department of neurosurgery of our hospital from January 2009 to January 2019 were retrospectively analyzed， and the clinical data of patients， as well as Modified Rankin Scale （MRS） scores and mortality rate after 6 months of surgery， were statistically analyzed. Results There were a total of 32 patients underwent decompressive craniectomy. The MRS score was （3.72±1.02） score for 18 patients aged less than 60 years （2 deaths） and （5.14±1.36） score for 14 patients older than 60 years （7 deaths） after 6 months of surgery. After 6 months of surgery， the MRS score was （5.50±1.37）score for 8 patients with unequal pupil size before surgery （5 deaths） and （3.96±0.77）score for 24 patients with normal pupils before surgery （4 deaths）. The MRS score was （3.85±1.03） score for 20 patients with middle cerebral artery occlusion （3 deaths） and （5.17±1.39）score for 12 patients with internal carotid artery occlusion （6 deaths） after 6 months of surgery. After 6 months of surgery， the MRS score was （4.18±1.16）score for 22 patients operated within 48 hours of onset（6 deaths） and （4.70±1.50） score for 10 patients operated after 48 hours of onset（3 deaths）. Conclusion Patients aged less than 60 years and with normal pupils have a better prognosis and lower mortality rate with decompressive craniectomy for supratentorial massive cerebral infarction.

[Key words] Massive cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Age; Prognosis

幕上大面積腦梗死通常指繼發于大腦中動脈主干或頸內動脈閉塞，腦梗死范圍超過2/3大腦中動脈供血區域，除腦梗死的一般癥狀外，常繼發嚴重的顱內壓增高甚至小腦幕切跡疝。部分患者在發病后短時間即出現意識障礙，病情進行性加重，保守治療的病死率極高，稱為惡性腦梗死。去骨瓣減壓術通過大面積去除顱骨以增加顱腔容積的代償空間，臨床上通常被用來治療其他方法無效的惡性顱高壓[1]。目前有部分研究表明去骨瓣減壓手術可降低幕上大面積腦梗死的病死率并改善預后，但具體的手術時機及選擇什么狀態的患者手術獲益最大，目前尚無定論[2，3]。因此，本文旨在通過回顧性分析總結寧德師范學院附屬寧德市醫院神經外科2009年1月～2019年1月實施去骨瓣手術治療的32例幕上大面積腦梗死患者的臨床和隨訪資料，為臨床治療大面積腦梗死患者提供一定的參考和借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2019年1月寧德師范學院附屬寧德市醫院收治的32例幕上大面積腦梗死患者，其中男18例，女14例;年齡32～72歲，平均（56.2±4.9）歲;入院時 GCS評分3～8分10例，9～15分22例。

1.2 納入標準

所有患者均經CT確診為腦梗死，排除炎癥、腦出血和腫瘤性疾病，并滿足下列條件：①影像學（CT或MRI）提示梗死體積>145 cm3，和（或）中線移位超過5 mm，和（或）環池結構模糊;②患者神經功能較前惡化，如GCS評分較前下降2分或以上;③患者和（或）家屬了解手術風險和預期效果，同意手術治療并簽署知情同意書[4，5]。

1.3 方法

采用氣管插管靜脈全身麻醉，取仰平臥位，患側額顳頂部問號形切口，皮瓣前方位于發際內中線旁約2 cm，后方繞過頂結節，向下延伸至顴弓上緣水平，去除骨瓣，并咬除蝶骨脊和顳骨達中顱窩水平，行同側額顳頂部骨窗（直徑超過12 cm），星形切開硬腦膜，嚴格止血后減張修補硬腦膜，減張縫合顳肌，逐層嚴密切口。對術中腦組織嚴重膨出的患者，予以切除部分缺血失活的腦組織行內減壓，其他患者不常規行顱內減壓。見封三圖1。

1.4 觀察指標及評價標準

對符合入組標準的患者的臨床資料（包括病歷及影像學資料）進行回顧性整理分析，統計患者的年齡、瞳孔變化、閉塞血管和手術時機（入院到手術時間）。術后6個月由兩名未參與手術的神經外科醫師分別對所有患者進行電話隨訪，根據改良Modified Rankin scale（MRS）評分標準對預后作出評價[17]，其中：完全無癥狀者計0分;盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動者，計1分;輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照顧自己的事務者，計2分;中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助者，計3分;重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需求者，計4分;嚴重殘疾，臥床、失禁、要求持續護理和關注者，計5分;死亡，計6分。評分不同的患者由高年資醫師再次評估后確定分值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用Fisher確切概率法檢驗，采用Kendall 相關性檢驗分析患者的臨床特征、手術時機與預后的關系，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡、瞳孔狀態、閉塞血管部位和手術時機的患者6個月后的MRS評分

本研究共納入大面積腦梗死患者32例，其中年齡<60歲的18例，6個月后MRS評分（3.72±1.02）分。年齡>60歲14例，6個月后MRS評分（5.14±1.36）分。年齡與預后的KCC值（肯德爾系數）0.458，表明年齡與預后相關。術前出現瞳孔不等大的患者8例，6個月后MRS評分（5.50±1.37）分。術前瞳孔正常的患者24例，6個月后MRS評分（3.96±0.77）分。瞳孔是否散大與預后的KCC值為0.442，表明瞳孔是否散大與預后相關。大腦中動脈閉塞患者20例，6個月后MRS評分（3.85±1.03）分。頸內動脈閉塞患者12例，6個月后MRS評分（5.17±1.39）分，死亡6例。閉塞血管與預后的KCC值為0.415，表明血管閉塞部位與預后相關;發病48 h內手術的患者22例，6個月后MRS評分（4.18±1.16）分。發病48 h后手術的患者10例，6個月后MRS評分（4.70±1.50）分。手術時機與預后的KCC值為0.415，表明手術時機與預后無明顯相關。見表1。

2.2 不同年齡、瞳孔狀態、閉塞血管部位和手術時機的患者6個月后的死亡率

本研究共納入大面積腦梗死患者32例，其中年齡<60歲的患者18例，死亡2例;年齡>60歲的患者14例，死亡7例;表明年齡與預后相關，年齡<60歲患者預后更好，死亡率更低，兩者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術前出現瞳孔不等大的患者8例，死亡5例;術前瞳孔正常的患者24例，死亡4例;瞳孔是否散大與預后相關，術前瞳孔散大者預后更差，死亡率更高，兩者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。大腦中動脈閉塞患者20例，死亡3例;頸內動脈閉塞患者12例，死亡6例;頸動脈閉塞者預后更差，死亡率更高，兩者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。發病48 h內手術的患者22例，死亡6例;發病48 h以后手術的患者10例，死亡3例;手術時機與預后無明顯相關（P>0.05）。見表2。

2.3 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示高齡和瞳孔散大是患者6個月死亡的危險因素。見表3。

3 討論

急性大面積腦梗死以進展性的腦水腫、升高的顱內壓甚至腦疝導致神經功能惡化為主要特征。臨床治療中一般采用保守療法來減輕腦水腫，降低顱高壓。如重癥卒中單元的應用、床頭抬高30°、適度鎮靜、鎮痛、過度通氣、高滲療法、亞低溫等[4]。但對于大面積腦梗死的患者，盡管采取一系列的內科療法，其致死率和致殘率仍居高不下。2007年三項在歐洲進行的隨機對照臨床研究的試驗結果表明，對大面積腦梗死患者進行去骨瓣減壓手術能有效降低顱內壓，防止腦疝形成，減輕繼發性損害從而挽救患者生命[5～7]。部分前瞻性隨機對照研究甚至因保守治療極高的致死率，不得不提前終止實驗[8，9]。去骨瓣減壓雖然不能挽救核心梗死區域的腦組織，但可通過增加梗死區外腦組織的灌注，改善腦功能，進而改善生存質量[10]。

然而在實際臨床工作中，什么狀態的患者選擇手術治療獲益更大及具體的手術時機選擇，目前尚無定論[11，12]。盡管去骨瓣減壓手術對高齡患者同樣有效，可顯著降低死亡率，但與低齡患者（<60歲）相比高齡患者具有更高的死亡率和更差的預后，這一點與以前的研究一致[9]。高齡患者心肺功能相對較差，術后出現卒中相關性肺炎、水電解質紊亂、營養不良和心功能不全等并發癥的概率更高，是影響預后的一個重要因素。特別是對于那些高齡、昏迷且位于優勢半球的患者，因預后極差，選擇手術治療應特別慎重。

研究顯示，去骨瓣減壓手術的患者中頸動脈閉塞者較大腦中動脈閉塞者預后差、死亡率高。認為這與頸動脈閉塞的患者缺血梗死面積相對更大、繼發腦水腫更嚴重、病情進展更迅速有關。頸動脈閉塞的患者除了造成大腦中動脈供血區域梗死外，對前交通不發達的患者還會造成大腦前動脈供血區域的梗死，甚至在一些胚胎型大腦后動脈的患者中還會造成大腦后動脈供血區域的梗死，最嚴重的將導致整個半球的缺血、梗死，最終導致極高的死亡率。所以本研究認為頸動脈閉塞且對側代償差的患者手術前應進行充分的評估，術前需要與家屬積極溝通，讓患者家屬對病情的轉歸和預后有充分的認識。

腦梗死后腦水腫的高峰期一般為發病后24～72 h，但早期的顱腦CT對腦水腫的嚴重程度和進展速度判斷不一定敏感和精確，所以早期臨床病情惡化的判斷對手術時機的選擇就顯得尤為重要。早期病情惡化的臨床特征包括頻繁惡心、嘔吐，GCS評分較前下降2分或以上，新出現雙側瞳孔不等大等。特別是對急性大血管閉塞機械取栓術后，血管再通但血流代償差仍出現大面積腦梗死的患者，因血流的再灌注，顱內高壓發展的速度明顯較血管閉塞患者更快，極易發展為腦疝應盡早手術治療，避免腦疝后手術影響患者預后。本研究結果表明瞳孔散大者預后更差[13]。本研究顯示，早期手術（48 h內）并不能改善預后和降低死亡率，這可能與本研究為回顧性研究、手術時機選擇偏移有關。因為通過嚴密的病情觀察和監測，對于病情發展快的患者大部分采取早期手術治療，而選擇48 h后手術的可能是顱內壓進展相對較慢的患者，從而可能導致手術的時機對患者預后和死亡率無顯著的影響[14～16]。

綜上所述，通過合理的病例選擇采用去骨瓣減壓手術能夠降低死亡率，改善預后。

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（收稿日期：2021-10-09）