多學科協(xié)作聯(lián)合4R危機管理對監(jiān)護室患者多重耐藥院內(nèi)感染的影響

周小紅，陳麗萍，侯冬梅

（韶關市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 韶關 512700）

0 引言

重癥醫(yī)學監(jiān)護室多重耐藥院內(nèi)感染發(fā)生率較高，根據(jù)相關研究顯示，秋冬季、留置導尿、住院時間以及感染前使用抗生素是多重耐藥院內(nèi)感染的危險因素[1]。多學科協(xié)作是根據(jù)抗菌藥物應用的規(guī)范，通過各學科分工，推動抗菌藥物長效、科學的管理，但是重癥醫(yī)學監(jiān)護室的住院患者病情重，留置導尿、氣管插管、機械通氣等操作增加了多重耐藥的風險，單純多學科協(xié)作對其效果不佳[2]。4R危機管理通過事前、事中、事后不同階段的管理，能夠持續(xù)、動態(tài)的管理，在常規(guī)護理中應用良好，可能會改善多重耐藥院內(nèi)感染。為探究多學科協(xié)作聯(lián)合4R危機管理對監(jiān)護室患者多重耐藥院內(nèi)感染的影響進行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月-2020年9月于韶關市中醫(yī)院重癥醫(yī)學監(jiān)護室住院的患者51例作為研究對象，納入標準：①多重耐藥院內(nèi)感染；②院前無機械通氣、留置導尿、深靜脈留置等有創(chuàng)操作；③住院時間超過72h。排除標準：①多重耐藥不明確；②血培養(yǎng)前應用抗菌藥物。利用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，其中對照組26例，男19例，女7例；年齡70～91歲，平均（81.23±5.56）歲；疾病類型：重癥肺炎8例、呼吸衰竭5例，膿毒癥休克4例，多器官衰竭1例，顱腦損傷5例，其他3例。觀察組25例，男17例，女8例；年齡59～92歲，平均（80.92±6.56）歲；疾病類型：重癥肺炎5例、呼吸衰竭5例，膿毒癥休克5例，多器官衰竭2例，顱腦損傷6例，其他2例。兩組在性別、年齡、疾病類型上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會的審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用多學科協(xié)作模式管理多重耐藥院內(nèi)感染，具體如下：院感監(jiān)控科對抗菌藥物的應用相關規(guī)章制度進行印制下發(fā)，組織重癥醫(yī)學監(jiān)護室醫(yī)護人員進行學習；醫(yī)務科和護理部對學員定期組織考核，對達標學員下放抗菌藥物應用權限；藥學部參與臨床會診，指導抗菌藥物的應用；檢驗科對血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)等細菌分布、耐藥情況進行總結(jié)匯報等。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合4R危機管理，包括危機縮減階段（reduction）、預備階段（readiness）、反應階段（response）和恢復階段（recovery）。①危機縮減階段：由多學科協(xié)作完成此階段，檢驗科和院感監(jiān)控科對2017年9月前的多重耐藥院內(nèi)感染情況進行匯總，重點在多重耐藥菌株分布上，加強對減少此類感染的預防措施，并分析造成多重耐藥院內(nèi)感染的危險因素，提高危機意識，及時早期識別高危人群；②預備階段：制定專項小組，由護士長擔任組長，各職能科室委派組員一名。各職能科室負責任務同前，加強對整體協(xié)作的培訓和演練，提高工作人員的安全意識和小組的協(xié)調(diào)運作。建立多重耐藥院內(nèi)感染微信群，所有人員每日打卡學習，提高知識儲備，定期群內(nèi)答疑。同時此階段需要根據(jù)危機縮減階段中高危因素制定風險評估表，按各因素權重進行賦值，評估表交由統(tǒng)計學專家審核，對所有的研究對象均進行評估，分值小于5分表示存在多重耐藥院內(nèi)感染風險較低；③反應階段：對風險評估超過5分的患者進一步分組，5～10分為中危風險，＞10分為高危風險。反應階段的主要任務是制定預案應對不同程度的感染風險。由藥學科專家和護理部負責對中、高危人群感染風險制定處理流程，需要監(jiān)護室人員人手一冊，熟練掌握不同危險分層患者的處置；④恢復階段：對研究期間已經(jīng)發(fā)生多重耐藥院內(nèi)感染進行原因分析和治療，并跟蹤患者的預后，進一步完善危機縮減階段相關任務，形成循環(huán)鏈，不斷改進，定期總結(jié)，達到多重耐藥院內(nèi)感染發(fā)生的縮減。

1.3 觀察指標及效果評價

比較兩組抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標、多重耐藥菌指標。①抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標：包括抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率、應用抗菌藥物前微生物送檢率；②多重耐藥菌指標：重點監(jiān)測五種多重耐藥菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉稀類銅綠假單胞菌、耐碳青霉稀類腸桿菌科細菌以及耐萬古霉素腸球菌）[3]，包括多重耐藥菌檢出率和感染率以及菌株分布。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標的比較

觀察組抗菌藥物使用強度低于對照組（P＜0.05），微生物送檢率高于對照組（P＜0.05），兩組抗菌藥物使用率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標的比較

2.2 兩組多重耐藥菌指標的比較

觀察組多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對照組（P＜0.05），見表2所示。

表2 兩組多重耐藥菌指標的比較[n（%）]

2.3 兩組菌株分布情況的比較

對照組耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌檢出率高于觀察組（P＜0.05），兩組在其他類型菌株分布上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3所示。

表3 兩組菌株分布情況的比較[n（%）]

3 討論

重癥醫(yī)學監(jiān)護室患者病情復雜，常需要機械通氣、氣管插管、留置導尿、中心靜脈置管等有創(chuàng)操作，抗菌藥物應用率較一般科室高，加上新藥的研發(fā)和應用，細菌耐藥發(fā)生率增加[4]。積極有效防控多重耐藥院內(nèi)感染是臨床研究的重點，多部門各司其職，完善在多重耐藥院內(nèi)感染的原因分析、抗菌藥物的應用規(guī)范和患者護理等方面的多學科協(xié)作，但是相關研究發(fā)現(xiàn)，所學科協(xié)作只能提高多重耐藥治療效果，對預防多重耐藥感染效果不佳[5]。

4R危機管理能夠提高資源配置的科學性和有效性，在應急管理體系的防控中效果突出，能夠減少風險發(fā)生和損害程度，每個階段與下一個階段形成互相遞進的關系，從危機的預防到危機的處理，最后需要總結(jié)達到進一步預防的效果[6]，可能會有助于改善多重耐藥院內(nèi)感染。

在本研究中，觀察組抗菌藥物使用強度低于對照組（P＜0.05），微生物送檢率高于對照組（P＜0.05），兩組抗菌藥物使用率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），對照組抗菌藥物使用率未減少，但是使用強度高，說明了與觀察組相比，對照組抗菌藥物應用天數(shù)更長，但是在應用抗菌藥物前微生物送檢意識不強。分析原因：多學科協(xié)作是護理部、監(jiān)護室等部門各司其職，主要協(xié)作發(fā)生在院內(nèi)感染之后，藥學部門制定治療意見，監(jiān)護室進行治療操作，檢驗科進行藥敏試驗等，而4R危機管理包括對事前的預警，如何正確的處理院內(nèi)感染，完善了可疑多重耐藥或感染高危人群的管理流程，強調(diào)了微生物送檢的必要性。根據(jù)評估，抗菌藥物的使用強度是多重耐藥院內(nèi)感染的危險因素，因此降低強度有助于減少多重耐藥感染[7-10]。

觀察組多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對照組（P＜0.05），對照組耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌檢出率高于觀察組（P＜0.05），說明多學科協(xié)作聯(lián)合4R危機管理降低了多重耐藥院內(nèi)感染的產(chǎn)生，尤其是耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌。分析原因：4R危機管理的首要任務是危機縮減，明確多重耐藥的高危因素，在預備階段制定風險評估表，在反應階段對中高危人群進行重點預防監(jiān)控，提高危機意識，減少由于有創(chuàng)操作不規(guī)范引起的多重耐藥菌的感染，并通過最后的總結(jié)完成對下一次危機管理的提升。耐碳青霉稀類鮑曼不動桿菌是多重耐藥院內(nèi)感染中最常見的菌株，具有耐藥基因水平傳播和小規(guī)模暴發(fā)流行的特點[11-13]，因此在監(jiān)護室護理工作中對呼吸機肺炎、皮膚感染等患者要加強此類細菌的防控。

多學科協(xié)作聯(lián)合4R危機管理能夠通過事前、事中、事后不同階段的管理來提高抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標，降低多重耐藥院內(nèi)感染。