腹腔鏡根治術治療小兒巨結腸圍手術期護理的應用價值研究

鄒振梅，童丹，梁梅，段立軍，張燕

（深圳市兒童醫院 普外一科，廣東 深圳 518026）

0 引言

先天性巨結腸也被稱作是赫什朋病（Hirschsprung disease，HD），因腸神經節細胞缺乏致使腸管持續痙攣，近端結腸有糞便淤滯，而導致近端腸管擴張、肥厚，屬于小兒常見的一種先天性腸道疾病[1]。患兒表現主要是胎便排出延遲、腹部膨隆、頑固性便秘、嘔吐、反復發生小腸結腸炎、營養不良等。目前，腹腔鏡技術快速發展，腹腔鏡手術存在創傷小、術后疼痛輕以及恢復快等優點，在兒科中廣泛地應用[2]。在小兒巨結腸的腹腔鏡根治術中需開展腹腔鏡手術和肛門手術，再加上患兒的年齡較小，所以需高質量的護理干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月-2020年12月間腹腔鏡根治術治療的巨結腸患兒，選擇76例，以隨機分組法分為兩組（甲組，圍手術期護理，38例；乙組，常規護理，38例）。甲組，年齡0.3～3歲，平均（1.72±0.41）歲；女12例，男26例；17例是短段型，17例是長段型，4例是全結腸型。乙組，年齡0.3～3歲，平均（1.68±0.38）歲；女14例，男24例；16例是短段型，17例是長段型，5例是全結腸型。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經倫理委員會審核、批準。

納入標準：3歲以內的患兒；未發生腸穿孔的患兒；患兒家屬對研究知情、同意，且簽署知情同意書。

排除標準：合并先天性心臟病的患兒；合并血液系統疾病的患兒；肝腎功能不全的患兒；合并感染性疾病的患兒。

1.2 方法

給予乙組常規護理：入院宣教、飲食指導、健康教育、環境護理等。在乙組基礎上給予甲組圍手術期護理。

1.2.1 術前準備

（1）備皮，清潔患兒的臍窩、腹部以及會陰部的皮膚，3歲患兒術前禁食8h，3歲以下患兒禁食和純母乳喂養，均為2h，經靜脈留置針補液。在術前晚以及術日晨，分別進行一次回流灌腸。

（2）腸道準備，術前7～10d開始回流灌腸，一次/d，對結腸內的積存糞便進行清除，緩解腹脹，緩解腸壁水腫，改善血循環，避免糞便對手術視野造成污染，確保腸管吻合口良好愈合，減少術后并發癥。灌腸前，室溫調節適宜，備全用物，了解腸管擴張段。按照患兒情況選擇合適肛管，50～100mL/kg的生理鹽水（38℃～41℃）回流灌腸，截石位，肛門充分暴露，肛周皮膚、肛管涂抹凡士林，肛管緩慢地、輕柔地插入，旋轉、推進，均勻用力，每次注入30～50mL，順時針按摩患兒腹部。到達痙攣段可出現輕微的阻力感，稍稍用力插入，當排出糞便、大量氣體時，表明肛管頭端已經通過痙攣段，進入擴張段腸管。插管比較困難時，變更患兒體位，肛管來回抽動，調整位置，避免肛管扭曲，禁止暴力操作。反復多次，直到無氣體、清水灌出。灌洗過程中，要密切觀察患兒的面色，當患兒口唇紫紺，應立即停止，且立即報告給醫生，進行及時處理。密切觀察患兒排出液體情況，如果進行性腹脹、只進不出，立即終止灌腸，且立即報告給醫生，進行及時處理。

（3）飲食護理，高維生素、無刺激、高熱量、少渣、高蛋白、易消化飲食，告知家屬少渣飲食的意義和重要性。

（4）心理護理，由于患兒的年齡小，對疼痛、陌生環境的適應能力差，對家屬比較依賴，做好患兒和家屬的心理護理，理解家屬心情，疏導患兒和家屬的負面情緒。

1.2.2 術中護理

（1）入室前，給予患兒安撫，提供玩具，并給予患兒撫觸，緩解其恐懼感、孤獨感、緊張感，使患兒保持安靜。

（2）入室后，安氟醚吸入麻醉，麻醉后插入胃管，在上肢靜脈進行穿刺，確保一次穿刺成功。取舒適體位，臀部涂凡士林軟膏。麻醉后，尿道口涂復方利多乳膏，插雙腔氣囊導尿管。

（3）體位護理，患兒平臥位，墊高臀部，腰部、頸部墊棉墊，保證肢體功能位。

（4）低體溫護理，因患兒的體溫調節功能比較弱，體溫易降低，所以患兒身下鋪加溫毯，減少肢體暴露，加熱靜脈輸注藥物和沖洗液。

1.2.3 術后護理

（1）監測生命體征以及體位護理，在患兒麻醉未清醒時，去枕平臥位，且頭偏向一側，防止誤吸，觀察患兒的呼吸道情況，如有必要可及時吸痰。鼻導管吸氧（氧流量4L/min），密切監測生命體征，做好交接班、護理記錄。

（2）肛周皮膚護理，術后恢復期患兒無法自主排便，所以要使用柔軟、無刺激的尿不濕，更換尿不濕時要清洗臀部、會陰部，暴露皮膚，自然干燥，皮膚表面涂氧化鋅軟膏，防止臀部、會陰部處于潮濕環境中。患兒便后用溫開水對傷口進行清洗，碘伏棉簽擦拭，紅光照射傷口，進行消炎殺菌，減輕疼痛。患兒有失禁性皮炎的先兆出現時，肛周涂抹3M液體敷料、造口粉保護皮膚黏膜，利于皮膚的恢復。

（3）導管護理，確保尿管、胃管、肛管以及CVC管均在位且通暢，做好導管固定，避免非計劃性拔管，同時避免管道滑脫、堵塞、扭曲、彎折，確保引流暢通，嚴格無菌操作，觀察引流液色、量、性質，定期對尿道外口以及肛管附近的皮膚進行消毒。根據患兒實際情況拔除管道，觀察患兒的排氣、排便、飲食等情況，觀察患兒嘔吐與否。

（4）基礎護理，口腔、會陰等護理，床單保持整潔、干凈，定期更換，病室定時消毒、通風。

（5）擴肛，患兒術后兩周開始進行擴肛，戴手套，將合適尺寸的擴肛器放入肛門，過狹窄環做擴肛，每天兩次，30s/次。

（6）健康教育和出院指導，患兒飲食應易消化、高營養、忌葷膩，根據輔食添加原則逐步添加水果、蔬菜等。患兒術后早期不自主地排便，次多且量少，應及時清潔，確保肛周皮膚干燥、清潔。對于一歲以上患兒，應培養定時排便習慣，強化術后排便訓練。遵醫囑擴肛，定期復診。

1.3 觀察指標

在兩組患兒的術前和術后，測量其腹圍。記錄兩組患兒的術中失血量、術后抗生素使用時間、術后進食時間、住院時間、并發癥（吻合口狹窄、腸梗阻、污糞、便秘）。兩組每位患兒選擇一名家屬，經自行研制的調查問卷對滿意度做出評估，該調查問卷是100分滿分，0～70分是不滿意、70～90分是較滿意、90～100分是很滿意，總滿意度=[（較滿意例數+很滿意例數）/總例數]×100.00%[3]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 腹圍對比

乙組與甲組術前腹圍差異不顯著（P＞0.05）。乙組與甲組術后腹圍小于術前（P＜0.05）。乙組術后腹圍大于甲組術后（P＜0.05），見表1。

表1 腹圍對比（，cm）

表1 腹圍對比（，cm）

2.2 手術指標對比

乙組術中失血量多于甲組（P＜0.05），見表2。

表2 手術指標對比（，mL）

表2 手術指標對比（，mL）

2.3 術后指標對比

乙組術后抗生素使用時間、術后進食時間、住院時間長于甲組（P＜0.05），見表3。

表3 術后指標對比（，d）

表3 術后指標對比（，d）

2.4 家屬滿意度對比

乙組家屬總滿意度低于甲組（P＜0.05），見表4。

表4 家屬滿意度對比[n（%）]

2.5 并發癥對比

乙組并發癥總發生率高于甲組（P＜0.05），見表5。

表5 并發癥對比[n（%）]

3 討論

先天性巨結腸是最常見的巨結腸，在新生兒胃腸畸形中占第二位，女嬰少于男嬰，存在家族性發病的傾向[4]。先天性巨結腸，是因神經節細胞（腸壁神經叢中的）在胚胎發育中發生異常，導致腸壁神經節細胞明顯減少或者完全缺乏，病變大都在直腸、乙狀結腸遠端發生[5]。患兒病變腸段常痙攣，管腔狹窄，導致糞便無法通過或者通過困難，進而對腸管正常蠕動產生影響，大量糞便在上段結腸內積聚。隨時間推移，患兒腸管狹窄段上方由于糞便積聚而粗大、肥厚，而形成先天性巨結腸[6]。該病通常發病于嬰幼兒期，排便反射喪失，糞便排出障礙，而出現腹脹如鼓、便秘、嘔吐，對生長發育產生影響，因此需給予先天性巨結腸患兒及時有效的治療[7]。腹腔鏡下巨結腸根治術存在損傷小、手術出血少、術后恢復快、術后并發癥少等優點，能夠徹底根治巨結腸，明顯減輕患兒的痛苦。同時要做好護理干預，但是常規護理不能滿足患兒的圍術期需要，對手術進程產生影響，延遲術后康復[8]。因此，本課題是給予患兒圍手術期護理，利于手術順利的完成，確保手術質量。在手術前，患兒大都存在營養不良的狀況，做好飲食護理可改善患兒營養狀況，且避免飲食不規范致使手術推遲；并做好術前準備、腸道準備工作，確保手術順利地進行[9]。患兒進入手術室前為其提供玩具，并給予患兒撫觸，可減輕患者的陌生感和恐懼感，使其保持安靜，確保手術順利進行；患兒入室后臀部涂凡士林可避免尿液滲入皮膚，避免臀紅；做好保溫措施，避免患兒術中低體溫。在術后，做好肛周皮膚、導管、體位等護理，并密切監測生命體征，促進患兒康復，且減少并發癥[10]。

綜上所述，在小兒巨結腸患兒的腹腔鏡根治術治療中應用圍手術期護理可明顯縮短患兒的腹圍、減少術中失血量、促進術后恢復、減少并發癥、提高家屬滿意度。