羅哌卡因復(fù)合嗎啡前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果

蔡松波，陳曉陽(yáng)，張德應(yīng)

（惠東縣人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 惠州 516300）

0 引言

乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌最常見(jiàn)手術(shù)方式。由于胸壁神經(jīng)分布豐富，乳腺癌術(shù)后切口疼痛較劇烈[1]。這類手術(shù)以往多采取靜脈鎮(zhèn)痛為主要術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但鎮(zhèn)痛效果往往較差，要達(dá)到更佳鎮(zhèn)痛效果需要增加阿片類藥物使用，導(dǎo)致阿片類藥物伴隨的全身性不良反應(yīng)發(fā)生率[2]。近年來(lái)神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用，提高鎮(zhèn)痛效果，提高患者滿意度[3]。前鋸肌平面阻滯是一種筋膜平面阻滯，能夠?yàn)樾乇谑中g(shù)患者提供良好鎮(zhèn)痛，但單次阻滯時(shí)間較局限，探索一種能縮短局麻藥阻滯時(shí)間，提高阻滯效果的佐劑成為臨床新選擇[4]。多項(xiàng)研究表明嗎啡作為局麻藥佐劑能夠明顯提高阻滯效果，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，成為臨床多模式鎮(zhèn)痛新選擇。本研究探討羅哌卡因復(fù)合嗎啡前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇惠東縣人民醫(yī)院2018年10月-2021年10月行擇期乳腺癌改良根治術(shù)患者60例，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，與患者簽署知情同意書。納入研究患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為M組和R組，每組30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：女性患者，年齡18～65歲，體重指數(shù)（BMI）18～25kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重重要器官或系統(tǒng)疾病，如腦梗死、腦出血、嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等；既往有對(duì)側(cè)乳腺癌手術(shù)史；術(shù)前接受新輔助化療或放療；長(zhǎng)時(shí)間服用抗凝藥物或出現(xiàn)凝血功能異常；胸壁穿刺部位存在感染、血腫者；既往對(duì)本研究中涉及藥物出現(xiàn)過(guò)敏史者；長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)前合并有慢性疼痛疾病；智力障礙或精神異常無(wú)法配合完成研究者。退出標(biāo)準(zhǔn)：前鋸肌平面阻滯失敗；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，術(shù)后送ICU進(jìn)一步支持治療者。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 研究方法

兩組患者采用乳腺癌手術(shù)進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)間后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈通道。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)患側(cè)前鋸肌平面阻滯，M組注射加入嗎啡（H21022436，東北制藥公司，1mL∶10mg）5mg的0.375%羅哌卡因（H20060137，江蘇恒瑞公司，10mL∶100mg）35mL，R組注射0.375%羅哌卡因35mL，采用溫度法測(cè)定感覺(jué)阻滯平面，并記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間，阻滯30min后仍未測(cè)出3節(jié)段感覺(jué)阻滯平面則定義為前鋸肌平面阻滯失敗，退出本研究。兩組患者的阻滯操作均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生完成。氣管插管全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚（H20133360，廣東嘉博制藥公司，50mL∶500mg）2～2.5mg/kg、芬太尼（H42022076，湖北宜昌人福公司，2mL∶0.1mg）2～4μg/kg、羅庫(kù)溴銨（H20183109，廣東嘉博制藥公司，5mL∶50mg）0.5～0.75mg/kg，待患者意識(shí)消失，骨骼肌松弛后進(jìn)行氣管插管并連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉維持，靜脈泵注丙泊酚4～12mg/kg/h鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼（H20030197，湖北宜昌人福公司，1mg）0.05～0.20μg/kg/min鎮(zhèn)痛，間斷追加羅庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前10min停用丙泊酚和瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束時(shí)將患者轉(zhuǎn)入PACU，待達(dá)到氣管拔除標(biāo)準(zhǔn)后拔管，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方：芬太尼0.6mg、右美托咪定（H20183219，揚(yáng)子江藥業(yè)公司，2mL∶0.2mg）100μg、氟比洛芬酯（H20041508，北京泰德制藥公司，5mL∶50mg）100mg、托烷司瓊（H20061060，山東羅欣藥業(yè)公司，2mg）5mg、使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL。參數(shù)設(shè)置：持續(xù)量2mL，單次量2mL，鎖定時(shí)間30min。當(dāng)靜息疼痛VAS評(píng)分≥4分或運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分≥7分時(shí)，按壓PCA鍵，若效果仍不滿意則靜脈注射芬太尼0.05mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，若仍不滿意則退出本試驗(yàn)。術(shù)后由一位不知分組情況麻醉醫(yī)生隨訪觀察并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯維持時(shí)間；記錄拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管總時(shí)長(zhǎng)）和PACU停留時(shí)間（手術(shù)結(jié)束送入PACU到送出PACU總時(shí)長(zhǎng)）；記錄術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h的靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分（0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛）；記錄術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼單次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用例數(shù)；記錄術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺(jué)阻滯情況比較

與R組比較，M組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），感覺(jué)阻滯維持時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感覺(jué)阻滯情況比較（）

表2 兩組患者感覺(jué)阻滯情況比較（）

注：與R組比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者復(fù)蘇情況比較

兩組患者拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇情況比較（）

表3 兩組患者復(fù)蘇情況比較（）

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較

與R組比較，M組患者術(shù)后12h靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組患者靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較（）

注：與R組比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

與R組比較，M組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用例數(shù)明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后48h內(nèi)均未發(fā)生前鋸肌平面阻滯或麻醉鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)。

3 討論

隨著環(huán)境污染，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，外科手術(shù)是乳腺癌的主要治療手段，乳腺癌手術(shù)方式較多，根據(jù)患者是否有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移決定，其中以改良根治術(shù)最為常見(jiàn)。乳腺癌手術(shù)臨床上以氣管插管全麻為主要麻醉方法，由于切口較大術(shù)后需要行鎮(zhèn)痛治療，以減輕術(shù)急性疼痛和預(yù)防神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生[5]。一般乳腺癌手術(shù)采取靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，實(shí)施簡(jiǎn)便，但其缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果較差，個(gè)體化較大，想要獲得良好鎮(zhèn)痛效果需要使用到大劑量阿片類藥物，導(dǎo)致伴隨發(fā)生的阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯提高[6]。

近年來(lái)隨著超聲在麻醉科的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于各科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛。肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯均能用于胸壁術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。上述幾種阻滯方法均有一定優(yōu)缺點(diǎn)，由于前鋸肌平面阻滯操作簡(jiǎn)便、安全性高，在乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛最為常見(jiàn)。前鋸肌平面阻滯屬于筋膜平面注射，足夠注射容量才能達(dá)到滿意阻滯效果，一般需要注射25～30mL局麻藥，一般使用低濃度長(zhǎng)效酰胺類局麻藥如羅哌卡因或布比卡因[8]。單次注射阻滯時(shí)間較局限，在局麻藥中添加佐劑如阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素成為多模式鎮(zhèn)痛新選擇。增加佐劑能夠縮短局麻藥阻滯起效時(shí)間、延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間、增強(qiáng)阻滯效果[9-13]。

本研究中在0.375%羅哌卡因中加入5mg嗎啡，嗎啡是臨床上最常使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。嗎啡加入羅哌卡因被證實(shí)能夠安全有效用于硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現(xiàn)使用加入5mg嗎啡的0.375%羅哌卡因35mL進(jìn)行前鋸肌平面阻滯，阻滯起效時(shí)間明顯縮短，同時(shí)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12～13h，能為乳腺癌患者提供約12h良好鎮(zhèn)痛，降低患者術(shù)后12h內(nèi)疼痛評(píng)分。本研究中M組由于獲得更長(zhǎng)時(shí)間阻滯作用，術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間明顯延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯減少。

本研究局限之處為樣本量較少，嗎啡和羅哌卡因使用量均單一固定，還需進(jìn)一步研究證實(shí)嗎啡作為羅哌卡因佐劑應(yīng)用于前鋸肌平面阻滯的有效性和安全性。

綜上所述，嗎啡作為佐劑加入羅哌卡因前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，能縮短阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，效果優(yōu)于羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用。