內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥腦出血患者的效果

黃燕欽，吳彬冰，楊鎮(zhèn)松

（普寧華僑醫(yī)院 外一區(qū)，廣東 普寧 515300）

0 引言

重癥腦出血是神經(jīng)科較為常見的一種腦血管疾病，癥狀嚴(yán)重者會出現(xiàn)癲癇、腦膜刺激征、腦疝，甚至導(dǎo)致昏迷或死亡，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。手術(shù)是臨床治療該類患者首選的治療方式，內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)因具有成像清楚、光線充足、照明好、手術(shù)視野佳等優(yōu)勢成為臨床常用術(shù)式。但相關(guān)研究中表明該術(shù)后易引起炎癥反應(yīng)，且由于重癥腦出血患者出血量較大，無法清晰觀察各個角落的血腫情況，導(dǎo)致血腫難以有效清除，影響后期患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床神經(jīng)科廣泛應(yīng)用的治療手段，其暴露范圍廣，骨窗位置低，利于對失活壞死腦組織與血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血[3]，將其用于該類患者的治療中可能會更有效。本文旨在探究內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥腦出血患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取普寧華僑醫(yī)院2019年3月-2021年3月收治的60例重癥腦出血患者，按照簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。其中對照組男18例，女12例；年齡50～78歲，平均（59.53±3.68）歲；出血部位在基底節(jié)區(qū)17例，枕部7例，頂枕部4例，顳頂部2例。觀察組男17例，女13例；年齡50～79歲，平均（60.54±3.54）歲；出血部位在基底節(jié)區(qū)18例，枕部8例，頂枕部3例，顳頂部1例。上述一般資料兩組患者對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且出血量＞50mL，GCS評分＜8分；②出血時間＜24h；③患者年齡為50～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病，無法配合者；②既往有腦出血史者；③合并凝血功能障礙者。

1.2 方法

兩組進(jìn)行常規(guī)治療，由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測心電圖、生命體征、顱內(nèi)壓，測量血壓，控制血糖，并維持電解質(zhì)和酸堿平衡和防止出現(xiàn)感染等。

對照組采用內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)：依血腫位置設(shè)計(jì)頭皮切口及選擇入路（經(jīng)外側(cè)裂經(jīng)島葉入路、經(jīng)毗鄰血腫的非功能區(qū)皮質(zhì)造瘺入路），待骨瓣成形，必要時咬除部分顱骨（如咬除蝶骨嵴、顳鱗等），并切開硬腦膜，放入內(nèi)鏡。剪開外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，分開側(cè)裂，暴露島葉皮質(zhì)并作一小切口進(jìn)入血腫腔，或選擇毗鄰血腫的非功能區(qū)皮質(zhì)并作一小切口造瘺進(jìn)入血腫腔，利用CT輔助定位血腫區(qū)，調(diào)整內(nèi)鏡的多個視角，采用吸引器輕緩吸取血塊，利用低電流雙極進(jìn)行動脈止血，使用內(nèi)鏡清除殘留血腫，置入引流管，縫合硬腦膜。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以去骨瓣減壓術(shù)治療。去骨瓣大小為10cm×12cm，并在切開的硬腦膜邊緣進(jìn)行連續(xù)減張縫合。

兩組患者術(shù)后均需監(jiān)護(hù)3d，并進(jìn)行為期6個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評估兩組腦內(nèi)血腫的清除情況、血清炎癥因子、預(yù)后情況。

（1）腦內(nèi)血腫的清除情況[5]：術(shù)后3天利用CT檢查血腫清除情況。血腫完全清除：沒有殘余的血腫；血腫大部分清除：殘余的血腫量＜10%；血腫部分清除：10%≤殘余的血腫量≤90%。

（2）血清炎癥因子：手術(shù)前以及術(shù)后3天采集外周靜脈血5mL，3000r/min離心15min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測腫瘤壞死因子ɑ（TNF-ɑ）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，按照試劑盒說明書嚴(yán)格操作。

（3）預(yù)后情況：術(shù)前以及隨訪結(jié)束后運(yùn)用美國國立衛(wèi)生院的神經(jīng)功能的缺損評分（NIHSS）[6]，格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[7]和日常生活活動能力量表（ADL）[8]評價(jià)患者預(yù)后情況。其中NIHSS評分總分為0～42分，分值越低預(yù)后越好。GOS分值為1～5分，ADL總分為100分，兩者均為分值越高預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級治療采用秩和檢驗(yàn)，用Z表示；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況比較

術(shù)后3d，觀察組腦內(nèi)的血腫清除率好于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血腫清除情況比較[n（%）]

2.2 血清炎癥因子比較

術(shù)前兩組患者TNF-ɑ、IL-1β對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子比較(，pg/mL)

表2 兩組血清炎癥因子比較(，pg/mL)

注：與術(shù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

2.3 預(yù)后情況對比

術(shù)前兩組患者NIHSS、GOS以及ADL評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪結(jié)束后兩組NIHSS評分均降低且觀察組低于對照組（P＜0.05），兩組GOS以及ADL評分均升高且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況對比（，分）

表3 兩組預(yù)后情況對比（，分）

注：*P＜0.05，與術(shù)前組內(nèi)比較。

3 討論

近年來我國人口老齡化進(jìn)程逐漸加快并隨著生活節(jié)奏的加快，腦出血成為危及中老年生命安全的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多由腦部血液循環(huán)受阻導(dǎo)致占位效應(yīng)所致，將引起顱內(nèi)壓升高、壓迫腦組織等情況，從而誘發(fā)大腦缺氧、神經(jīng)功能受損、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，甚至造成重癥腦出血患者腦組織壞死，且其發(fā)病快、致死率高[8]。而以往臨床采用的內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)雖可暫時穩(wěn)定患者的病情，但預(yù)后效果達(dá)不到最佳。

去骨瓣減壓術(shù)可通過切除壞死的腦組織，取得較大的空間代償，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損的神經(jīng)系統(tǒng)，防止由于骨窗較小出現(xiàn)術(shù)后腦組織在骨窗位置擠壓、壞死。并且去骨瓣減壓術(shù)與內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)聯(lián)合使用可有效治療腦出血，其視野更加清晰，能夠全方位、無死角進(jìn)行觀察顱內(nèi)血腫的情況，在手術(shù)過程中盡可能避免手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，有利于術(shù)后快速恢復(fù)[9]。唐韜等[10]在研究中顯示，腦出血的治療方案需要著重清除血腫和減少手術(shù)創(chuàng)傷，而面對大面積血腫時，無法有效清除血腫的每個角落，使得重癥腦出血患者的治療效果不理想。由此可見，兩者聯(lián)合使用在治療重癥腦出血患者中具有明顯的優(yōu)越性和可行性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腦內(nèi)的血腫清除率高于對照組，兩組血腫再發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥腦出血患者的臨床療效明顯，可提高血腫清除率。分析其原因可能與以往采用的內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)在治療血腫面積較大的重癥腦出血患者時，由于進(jìn)入腦組織深部無法實(shí)現(xiàn)多角度觀察血腫情況，不能有效處理死角存在的腦部血腫，從而腦部血腫的清除情況依然不理想，而加去骨瓣減壓術(shù)與其聯(lián)合使用可以精準(zhǔn)到每一個死角位置，利用良好的光線準(zhǔn)確把握骨窗位置，有效清除腦組織壞死區(qū)域，并及時術(shù)中止血，使得血腫清除率大為提高，減少顱內(nèi)殘留的積血[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組血清TNF-ɑ、IL-1β水平、NIHSS評分低于對照組，術(shù)后觀察組GOS評分、ADL量表評分高于對照組。這提示內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥腦出血患者可減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于改善腦部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，提高預(yù)后效果。分析其原因可能與一般腦出血以及手術(shù)過程都會影響患者的免疫功能，引發(fā)炎性因子出現(xiàn)異常，從而加重腦部水腫，出現(xiàn)神經(jīng)元功能性障礙。而內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)過程視野清晰，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免對周圍組織的刺激和損傷，減少腦出血造成的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后引起的神經(jīng)受損、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者的免疫功能，進(jìn)而加快患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)。內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)在手術(shù)過程中減少對正常腦組織及周圍組織的拉扯，精準(zhǔn)定位病灶區(qū)，避免手術(shù)操作的盲目性，在血腫的有效區(qū)域進(jìn)行清除，防止損傷腦部神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到徹底清除腦部血腫的目的[12]。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥腦出血患者的臨床療效明顯，可提高血腫清除率，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于改善腦部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，提高預(yù)后效果。