1例血液透析相關肝門靜脈積氣診治報道*

周麗娜 邵澤聞 葉 婧 曹 霞 王玉新 廈門醫學院附屬第二醫院，福建省廈門市 361021

1 病例資料

患者男，77歲，主因“上腹痛、嘔吐1h”于2020年12月10日收入ICU。患者50余年前因尿中泡沫增多就診，診斷為“慢性腎小球腎炎”。10年前因血肌酐升高，診斷為“尿毒癥”，規律血液透析10年，透析方案為3次/周，4h/次，患者日常收縮壓波動在136～150mmHg(1mmHg=0.133kPa)。透析結束1h于進餐時突發持續性中上腹痛、嘔吐，無腹瀉、黑便，測血壓132/88mmHg(患者下機時血壓降至108/72mmHg)，心律齊，脈搏118次/min，呼吸16次/min。心肺無明顯異常。腹軟，劍突下及臍周輕壓痛，余腹無壓痛、反跳痛。腸鳴音3次/min。輔助檢查：血常規：白細胞計數16.14×109/L，中性粒細胞比率65.50%，血紅蛋白144g/L，血小板366×109/L；生化：白蛋白43.58g/L，直接膽紅素2.50μmol/L，間接膽紅素5.64μmol/L，谷草轉氨酶30.00IU/L，谷丙轉氨酶24.00IU/L，鉀4.43mmol/L，鈣2.70mmol/L，磷1.48mmol/L，葡萄糖13.44mmol/L,肌酐497.5μmol/L,尿素氮8.58mmol/L。降鈣素原31.5ng/ml；CRP 13.89mg/L；真菌D-葡聚糖595.9pg/ml、甲狀旁腺素(PTH)414.40pg/ml；腹部CT(2020年12月10日):肝臟門脈、脾靜脈、腸系膜靜脈及其分支積氣(圖1～3)。

圖1 肝門靜脈積氣

圖2 脾靜脈積氣

圖3 腸系膜上靜脈積氣

入ICU后測血壓132/88mmHg，予泮托拉唑40mg bid抑酸、美羅培南1.0 q8h、卡泊芬凈50mg qd抗真菌、補液、CRRT等處理。2020年12月11日查腹部CTA：主動脈及髂動脈多發鈣化影，雙腎動脈管壁鈣化，腹腔干及分支顯影良好，肝動脈、腸系膜上動脈未見明顯異常擴張及狹窄改變。肝臟門脈、脾靜脈、腸系膜靜脈及其分支多發積氣影明顯吸收。小腸管壁增厚并腸系膜炎性滲出，腸系膜血管增生考慮炎性腸病。2020年12月15日腹部CT平掃：肝臟門脈、脾靜脈、腸系膜靜脈及其分支積氣已吸收(圖4)。

2 討論

肝門靜脈積氣(Hepatic portal venous gas，HPVG)是一種罕見的急腹癥。1955年在嬰兒壞死性小腸結腸炎首次發現HPVG[1]。HPVG通常是由于胃腸壁黏膜破壞、胃腸道擴張壓力增大、膿毒癥等情況，導致腸壁完整性受損，使氣體進入腸壁和門靜脈系統。肝門靜脈積氣的發生最常見于腸缺血和壞死，敗血癥、腹部感染等非消化道病變也會出現該征象,另約有15%的HPVG為特發性。

近年來，在國內及國外的血液透析患者中也可見少數肝門靜脈積氣的報道。2005年Iguchi S等[2]學者報道了1例因糖尿病導致慢性腎功能衰竭而行血液透析的59歲女性患者，出現腹痛，腹部CT顯示門靜脈內存在氣體。行剖腹手術,沒有發現腸壞死或穿孔的證據,考慮該例HPVG可能由非閉塞性腸系膜缺血引起的。Tahmina Begum等[3]報道1例78歲男性血液透析患者在常規的透析治療過程中出現肝門靜脈積氣，并于24h內出現死亡。Tahmina Begum等推測患者死亡原因可能是由于腸系膜血管灌注不足導致腸缺血，而腸系膜血管灌注不足與嚴重的動脈粥樣硬化疾病有關，并因低血壓而加重血液透析期間腸缺血的發作。趙彬等[4]報道1例88歲女性血液透析患者于透析過程中出現肝門靜脈積氣，分析原因認為血液透析人群普遍存在著鈣磷代謝紊亂及血管鈣化，隨著透析過程中超濾量的增加，反饋性激活交感神經系統，周圍血管包括腸系膜血管發生收縮，引起腸道黏膜低灌注，造成非閉塞性腸系膜缺血，最終發生HPVG。另外，有學者[5]認為滲透壓等內環境穩態的變化可能導致細菌微生物發生易位，誘發腸道感染，這也是血液透析患者發生HPVG的原因之一。 本例肝門靜脈積氣由于高齡、既往血鈣、血磷及甲狀旁腺激素指標控制差，血管鈣化嚴重，這些因素可能導致了患者腸黏膜長期處于缺血缺氧狀態，為HPVG的發生提供了病理基礎，透析結束時血壓下降及胃腸道感染可能是患者此次發病的誘因。在上述因素共同作用下導致了本例患者肝門靜脈積氣的發生。

肝門靜脈積氣的臨床表現無特異性，主要表現為腹痛，其次還可出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發熱等。超聲及CT是均可以用來診斷肝門靜脈氣體[6-7]。對于與腸壞死相關且需要行手術治療的肝門靜脈積氣，基于CT的診斷標準上可能有助于確定手術適應證[8]。關于肝門靜脈積氣的治療方法主要有保守治療和手術治療，根據患者的病因及病情不同而選擇不同的治療方案。對于那些病情平穩，無腸缺血或腸壞死等患者，采取保守治療(如禁食、保胃、補液、經驗性抗感染等)是可行的。若保守治療效果不佳時，積極手術治療如剖腹探查也能提高患者的生存率。

肝門靜脈積氣的預后取決于患者的基礎病變和肝門靜脈積氣的發病機制。若是腸道缺血和壞死導致的HPVG,其預后通常較差。Liebman等[9]對64例HPVG進行了回顧分析，發現其死亡率高達75%。但一些非缺血性病變導致的HPVG則往往預后良好。查閱國內外文獻，關于血液透析相關肝門靜脈積氣報道多數預后佳。本例非閉塞性肝門靜脈積氣經過保守治療病情好轉后出院。

綜上所述，血液透析患者由于存在礦物質與骨代謝異常，可能是發生肝門靜脈積氣的潛在人群。因此，在對血液透析患者的健康宣教中，要加強對鈣磷代謝異常、透析間期體重增長幅度等的管理。對于透析過程中或透析后突然出現的不明原因的腹痛應高度重視，及時行腹部CT等檢查，根據檢查結果進行及時的治療。