改良完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與Rutkow術(shù)式治療腹股溝疝效果對(duì)比

李 欣 福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 361100

腹股溝疝為臨床常見多發(fā)疾病，在腹外疝患者群體中所占比例超過95%，該病本質(zhì)上是大腿根部腹壁筋膜層出現(xiàn)缺口并被脂肪、網(wǎng)膜等填充，目前根據(jù)其表現(xiàn)類型可分為斜疝、直疝、復(fù)合疝[1]。應(yīng)重視腹股溝疝患者并及時(shí)采取有效措施治療，否則可能會(huì)損傷腸道并引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。提倡采取外科手術(shù)治療腹股溝疝，以往因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的限制而行長時(shí)間修補(bǔ)手術(shù)的措施，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長且可能會(huì)出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，破壞手術(shù)質(zhì)量與患者醫(yī)療體驗(yàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及對(duì)腹股溝疝生理結(jié)構(gòu)深入了解，各種外科微創(chuàng)方式被應(yīng)用到此類患者治療中[3-4]。改良完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)與Rutkow術(shù)式均是應(yīng)用頻率較高及使用范圍較廣的治療方式[5-6]，本文系統(tǒng)分析了上述三種術(shù)式對(duì)于腹股溝疝患者在機(jī)體影響、療效及術(shù)后疼痛方面的差異，現(xiàn)將本院2019年2月—2021年5月收治的患者的相關(guān)臨床資料整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇本院于2019年2月—2021年5月收治的90例確診為腹股溝疝且符合手術(shù)治療指征的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)及體征與《成人腹股溝疝診療指南》(2012年版)對(duì)腹股溝疝診斷內(nèi)容描述相符合，經(jīng)影像學(xué)檢查后確診病情；(2)無臨床資料缺失情況；(3)符合手術(shù)指征要求；(4)無認(rèn)知功能障礙或者精神疾病情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的凝血功能障礙；(2)合并重要臟器功能障礙或者器官疾病；(3)存在精神異常；(4)存在腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染疾病或者惡性腹水。以隨機(jī)單盲設(shè)計(jì)方式將患者分為A組、B組、C組，每組30例，所選患者均為男性。A組患者年齡25～84歲，平均年齡(67.15±2.61)歲；腹股溝疝類型：斜疝23例，直疝5例，復(fù)合疝2例。B組患者年齡24～86歲，平均年齡(67.81±2.59)歲；腹股溝疝類型：斜疝22例，直疝7例，復(fù)合疝1例。C組患者年齡27～88歲，平均年齡(69.05±2.48)歲；腹股溝疝類型：斜疝21例，直疝7例， 復(fù)合疝2例。各組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可做對(duì)比。所有納入研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究在得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)展開。

1.2 方法 A組采用改良TEP手術(shù)治療。術(shù)中保持仰臥體位，氣管插管全身麻醉后在肚臍下方邊緣將皮膚逐層切開，做一長度2cm的切口，切開腹直肌前鞘然后分離腹膜前間隙到恥骨聯(lián)合區(qū)域，以此切口作為渠道置入10mm套管，將氣腹機(jī)壓力設(shè)置為1.33kPa。完成腹膜前充氣后在腹腔鏡輔助下分別將規(guī)格為10mm、5mm套管置入到臍部和恥骨聯(lián)合的上中、中下1/3位置并確認(rèn)其作為手術(shù)操作孔的合格程度。游離腹膜前間隙、前列腺、髂前上棘部位。在恥骨肌孔間隙放置合適的網(wǎng)片并確認(rèn)其緊貼在內(nèi)側(cè)面。完全放出氣體之后壓住網(wǎng)片下角，在間隙縮小之后保持負(fù)壓吸引，有利于腹膜和補(bǔ)片貼兩者更為黏固。逐層縫合傷口，用沙袋壓迫，壓迫時(shí)間一般為12h。

B組采用TAPP手術(shù)治療。術(shù)中保持頭低足高仰臥體位，常規(guī)全身麻醉，沿著肚臍下方邊緣做一長度1.0～1.5cm的切口，將腹腔鏡及10mm套管針置入后建立氣腹，在腹腔鏡輔助下在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對(duì)應(yīng)位置各做一長度0.5cm的切口，將5mm套管針置入。而后在疝環(huán)邊緣4cm位置沿著疝環(huán)將腹膜切開然后完成腹膜前間隙分離，補(bǔ)片大小需結(jié)合游離范圍確定，在內(nèi)環(huán)上方約2cm位置朝下將腹膜瓣翻開，為了盡量顯露恥骨梳韌帶、腹橫肌腱弓、髂恥束等組織將腹膜前結(jié)締組織清除，剝離小疝囊，橫斷大疝囊，結(jié)扎之后在患者股環(huán)、腹股溝疝三角、內(nèi)環(huán)等用補(bǔ)片平鋪覆蓋。對(duì)于腹膜缺損程度超過3cm的直疝患者選擇釘槍進(jìn)行補(bǔ)片固定，斜疝補(bǔ)片無須進(jìn)行固定處理，用可吸收縫合線縫合，確認(rèn)補(bǔ)片合適后將套管針拔出，縫合針孔。

C組采用Rutkow手術(shù)治療。術(shù)中保持平臥體位，用硬膜外麻醉方式并對(duì)手術(shù)相關(guān)區(qū)域皮膚做常規(guī)消毒。做一長度約為6cm的切口并將皮膚逐層切開，確認(rèn)疝囊位置，在精索內(nèi)后方進(jìn)行疝囊分離到疝囊頸部位，做高位結(jié)扎。如果疝囊位置在陰囊內(nèi)部的則對(duì)疝囊做橫斷處理，在遠(yuǎn)端止血后曠置。將網(wǎng)塞填充到疝環(huán)內(nèi)，后縫合固定，在精索后方放置面積規(guī)格為10cm×5cm聚丙烯補(bǔ)片并分別在聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌、恥骨結(jié)節(jié)等位置做固定處理，確認(rèn)止血后逐層縫合傷口，用沙袋壓迫，壓迫時(shí)間一般為12h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)記錄：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)手術(shù)療效數(shù)據(jù)檢測：在術(shù)前及術(shù)后使用彩色多普勒超聲方式評(píng)估患者精索靜脈管徑及精索靜脈血流速度。(3)術(shù)后疼痛反應(yīng)檢測：在術(shù)后12h、1d、2d用視覺模擬量表(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 分值0～10分，分值與疼痛程度為正相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 C組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于A組、B組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間顯著長于A組、B組(P<0.05)，A組與B組上述各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 三組患者手術(shù)前后精索靜脈管徑、血流速度比較 術(shù)前三組患者精索靜脈管徑、精索靜脈血流速度對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后A組患者精索靜脈管徑小于B組、C組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組患者精索靜脈血流速度顯著高于B組、C組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后精索靜脈管徑、精索靜脈血流速度比較

2.3 三組患者術(shù)后疼痛程度比較 A組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分顯著低于B組、C組(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后12h、1d、2d疼痛程度比較分)

3 討論

腹股溝疝患者中男性所占比例高于女性[7]，本次研究所納入對(duì)象均為男性，在選擇治療方案時(shí)對(duì)于安全性的要求更加嚴(yán)格。腹股溝疝發(fā)病后患者會(huì)有腹部疼痛癥狀，如未及時(shí)處理會(huì)影響患者身體正常活動(dòng)，甚至引發(fā)其他嚴(yán)重后果。對(duì)部分腹股溝疝患者而言，因腹股溝區(qū)域的各個(gè)肌肉腱膜、膠原合成以及轉(zhuǎn)換都出現(xiàn)衰退，傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)難以徹底避免局部抗力衰退，從而成為疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究中對(duì)腹股溝疝患者應(yīng)用改良TEP手術(shù)、TAPP手術(shù)、Rutkow手術(shù)治療，均是在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上滿足微創(chuàng)理念的手術(shù)方式。Rutkow為開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式操作要求更加簡單且術(shù)后并發(fā)癥少，本研究結(jié)果顯示，C組患者手術(shù)時(shí)間較A組、B組更短，確認(rèn)了術(shù)式操作簡單的優(yōu)勢，但相對(duì)于手術(shù)療效及術(shù)后疼痛程度方面，C組患者與A組、B組患者存在差異。

結(jié)合臨床數(shù)據(jù)分析可知改良TEP術(shù)式、TAPP術(shù)式對(duì)腹股溝疝患者臨床價(jià)值更高，兩者均為無張力疝修補(bǔ)術(shù)，在腹壁相對(duì)薄弱的區(qū)域置入覆蓋補(bǔ)片，通過周圍肉芽組織增生來達(dá)到對(duì)疝缺損區(qū)域的長久封閉效果[9]，而本研究所用改良TEP手術(shù)對(duì)于人體解剖特點(diǎn)配合程度更加全面，覆蓋后能夠保留患者腹膜完整性，在將補(bǔ)片植入后無須螺旋釘固定，避免引發(fā)術(shù)后的劇烈疼痛，但手術(shù)操作空間相對(duì)于其他兩種術(shù)式更小，對(duì)于術(shù)者專業(yè)素質(zhì)有更高的要求[10]。TAPP手術(shù)優(yōu)勢在于能夠處理不同類型的腹股溝疝，操作空間富裕，術(shù)中能夠充分顯露。

改良TEP以及TAPP手術(shù)當(dāng)前存在爭議較大的問題中，補(bǔ)片植入后所出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)、瘢痕粘連化反應(yīng)是否會(huì)影響精索結(jié)構(gòu)[11-12]，這對(duì)于男性患者而言更加值得重視，本文結(jié)果說明了無論是改良TEP或者TAPP手術(shù)都不會(huì)對(duì)精索靜脈產(chǎn)生不利影響，可能因?yàn)楦牧糡EP手術(shù)是在腹膜外間隙當(dāng)中操作，因此對(duì)于精索的管徑、血流速度等影響小于TAPP術(shù)式。

綜上所述，臨床收治采取手術(shù)治療的腹股溝疝患者采取改良TEP、TAPP或者Rutkow術(shù)式都能夠發(fā)揮改善病情效果，在對(duì)精索血流影響方面改良TEP有顯著優(yōu)越性，但臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適術(shù)式，確保整體治療質(zhì)量。