非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥的臨床特點與影像學表現

葛建亮， 劉曉微， 曹紅玉， 孫延春， 李召晨， 胡文立

非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥(HC-NH)臨床少見，患有糖尿病的老年人發病率高，最早由Bedwell等于1960年首次報道[1]。因其常伴有肢體的不自主運動，臨床上易被誤診為癲癇、多動癥、腦血管病等而延誤治療，今年來隨著核磁共振等神經影像學的快速發展，該病確診率逐漸提高。本研究收集我院近2 y收治的非酮癥性高血糖性偏身舞蹈癥患者6例，對其臨床發病特點及影像學表現進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥患者6例，其中男性1例，女性5例。2例神經內科門診就診，3例急診就診，1例因血糖高內分泌科就診。平均年齡為69.5歲，就診時間為發病后2～5 d。其中3例為初次發現糖尿病，其余3例糖尿病史5～14 y。

1.2 研究方法 收集患者的年齡、性別、糖尿病史等一般資料，記錄臨床表現及患者空腹及隨機血糖、糖化血紅蛋白等化驗結果，收集患者頭部CT平掃及頭部MRI+MRA影像資料，包括其中3例復查CT或核磁的結果，進行前后對比分析。

1.3 影像學掃描方法 頭部CT檢查方法及參數：采用荷蘭Philips 256層CT掃描：管電壓120 kV，管電流200～500 mA，螺距0.993，轉速0.75 s/r，矩陣512×512。常規軸位掃描，層厚5 mm。

核磁共振檢查方法及參數：MRI采用德國Siemens系統核磁共振掃描儀，設置掃描參數TI為300 ms、TR為10 ms、TE為4 ms，翻轉角度為為120 °，行頭部軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復序列 (FLAIR)、DWI、SWI序列掃描，層厚5 mm，間隔1 mm；MRI增強掃描使用釓噴酸葡胺 (Gd-DT-PA)由肘靜脈注射。

1.4 影像學分析方法 由兩名經驗豐富的影像學副主任醫師采用盲法對6例患者影像資料進行獨立診斷，結合臨床對患者的CT及核磁表現進行描述和診斷，重點記錄病變的部位、密度、信號、邊界、有無水腫及強化等進行分析，結果進行對照，如有異議請上級醫師會診后給予結論。

2 結 果

2.1 臨床癥狀特點 表現為單側肢體無規律舞蹈樣不自主運動，上肢不自主運動表現為手指及肘部不受控制的屈伸手指、旋轉腕部、舉臂、前屈、后伸、扭轉、劃圈、大幅度甩臂等。下肢不自主運動表現為蹬腿、伸屈小腿、行走困難和隨意運動障礙。3例為上下肢均受累，2例僅表現為上肢，1例表現為雙側肢體。舞蹈樣癥狀多在他人注意或緊張時誘發或加重，轉移注意力或夜間睡眠時可減輕或停止。1例伴有擠眉弄眼、吐舌等動作。3例肌張力明顯減低，1例肌張力稍增高，1例舞蹈同側引出病理征。

2.2 實驗室檢查結果 6例均發現高血糖，空腹血糖平均值約為9.8 mmol/L，空腹血糖最高33.3 mmol/L，糖化血紅蛋白在7.8%～13%之間。尿酮體檢查均為陰性。其中5例發現有腦動脈硬化、3例發現腎功能不全。2例腦電圖輕度異常，可見棘波，1 m后復查正常。

2.3 CT及核磁共振影像學特點 6例患者均在CT平掃上發現癥狀對側基底節區稍高密度灶，按核團分布，邊界明顯。3例患者核磁可見長T1信號，2例復查后消失。其中表現基底節鈣化2例，陳舊性腦梗死3例，伴有腦白質病1例。

例1 女，69歲，左側肢體舞蹈樣動作3 d，住院發現血糖高，CT提示右側豆狀核、尾狀核頭高信號(圖A)，治療2 w后消失(圖B)

例2 女，62歲，糖尿病史，主訴左側肢體不自主運動2 d，核磁顯示右側殼核T1高信號(圖C)，T2低信號(圖D)，CT示右側尾狀核頭高密度(圖E)，2 w后復查病灶消失(圖F)

例3 男，51歲，右側肢體不自主運動5 d，糖尿病史，左側殼核CT高密度(圖G)，T1、FLAIR高信號((圖H、I)。共發病2次，多次復查影像學異常表現未見消失

例4 女，57歲，右上肢不自主運動3 d，CT提示左側基底節區高密度(圖J)。核磁：左側尾狀核頭、殼核T1局部高信號(圖K)，T2低信號(圖L)，增強可見強化(圖M)

例5 女，88歲，糖尿病史10 y，雙側肢體不自主運動2 d，CT提示雙側基底節病變，伴有蒼白球鈣化(圖N、O)，治療后癥狀減輕，仍間斷發作(圖P)

例6 女，90歲，右上肢不自主運動3 d，糖尿病史10 y，CT提示雙側基底節病變(圖Q、R)

2.4 治療方法 在積極控制血糖水平的基礎上，給予氟哌啶醇或氯硝西泮控制偏身舞蹈癥狀治療。指導患者糖尿病飲食，口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。同時給予抗血小板聚集、穩定動脈粥樣硬化斑塊、改善循環等藥物治療。

2.5 預后與復發情況 患者癥狀均在入院2 w內得到有效控制，其中4例出院時完全無癥狀，例3出院后仍有間斷發作性舞蹈樣動作，情緒緊張時明顯，睡眠后消失，反復住院治療，該例患者血糖控制不穩定。

3 討 論

HC-NH發病率低，約1/10萬，亞洲人占80%，多見于血糖控制不良的中老年女性患者[2]，男女比為 1.0：1.8[3]。典型的HC-NH表現為三聯征：非酮癥性高血糖、偏身舞蹈癥及對側紋狀體CT掃描見高密度及MRI T1高信號[4]。HC-NH可分為5種類型：(1)經典型，占多數；(2)非酮癥性高血糖，雙側癥狀，有影像學改變；(3)非酮癥性高血糖，有影像學改變，但無癥狀；(4)非酮癥性高血糖，有癥狀，但無影像學改變；(5)無高血糖，有癥狀及影像學改變[5]。本文的亮點是我們不僅收集到經典型病例，還收集到了雙側病灶及雙側有癥狀的病例。該病病灶常位于蒼白球、殼核、尾狀核等區域，而這些核團起到調節運動的作用，并且殼核和尾狀核在維持機體姿勢的過程中具有較為重要的作用，一旦被破壞就會增強丘腦皮質投射及丘腦的活動，出現肌張力下降，偏身舞蹈樣動作。影像學上，HC—NH常表現為對側基底節區CT 高密度、核磁T1WI高信號、T2WI低信號或等信號，也可表現為雙側病變，該文收集6例均在CT上可見對側基底節高密度，病灶邊界清晰，無明顯水腫及占位效應，且內囊回避。影像學表現的機制尚不明確。

目前認為HC-NH發病機制主要有：

(1)缺血損傷理論：該病多發生于首診發現糖尿病或血糖控制不良的老年糖尿病患者中，原因是老年糖尿病患者，發生動脈硬化危險性較高，而基底節區的小穿支供血，容易首先受累，從而使該區域腦血流處于低灌注狀態，在高血糖的影響下，基底節損害程度進一步加重，導致紋狀體細胞代謝能力下降，神經遞質DA、GABA分泌失衡而出現臨床癥狀，由此推測這些患者T1加權MR圖像的高信號是由于缺血損傷引起的[6]。Ondo[7]認為T1高信號的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積，缺血損傷導致星形膠質細胞增殖和對鋅友好的金屬蛋白表達[8]。它會導致順磁性的沉積，最終導致病變區域的信號增加。

(2)代謝紊亂理論：當HC-NH患者處于高血糖狀態時，腦組織通過厭氧代謝獲得能量，三羧酸循環被抑制。此時氨基丁酸(GABA) 是腦細胞的主要能量來源，酮癥患者可以由乙酰乙酸合成，而非酮癥情況下在GABA迅速耗盡后不能合成[9]。這會干擾神經遞質平衡，促進丘腦-皮質反饋，從而導致肌張力減低、動作增多，出現錐體外系癥狀而表現出舞蹈樣動作[10]。根據這一理論，舞蹈病應該是雙側的，但HC-NH患者的舞蹈病多數是單側的，因此該理論不能充分解釋HC-NH的發病機制[11]。

(3)神經退行性變理論：Cherian等[12]研究認為T1高信號的形成可能由于急性腦損傷后出現的肥大星形膠質細胞的胞質內蛋白水化層所致。糖代謝紊亂會損害神經纖維的脫髓鞘，在高滲透壓或高血糖的作用下，可導致紋狀體白質Waller變性[13]。這一過程中的軸突蛋白質脫水可以很好的解釋CT和MR T1WI圖像的動態變化。

(4)出血性損傷理論：長期血糖高導致顱內微血管病變，出現微小動脈瘤，導致殼核、尾狀核等特定部位微出血，影響錐體外系神經傳導通路功能，從而導致偏身舞蹈癥[14]。Chang等[15]推測基底節區高密度影的形成機制可能為斑點狀出血、髓鞘溶解、鈣化，高血糖致使血腦屏障破壞而引發斑點狀出血。Mestre等[16]曾認為存在斑片狀出血的可能性較大。Nath等[17]報道了HC-NH患者的病灶有微出血，但與一般腦出血不同，血腫局限于尾狀核和殼核，不壓迫鄰近結構，無水腫占位作用。但Mittal等[18]利用磁敏感加權成像進行研究后否定了存在斑片狀出血的可能。此外，一些學者在該疾病的尸檢中也沒有發現含鐵血黃素沉積的證據[19]。因此，紋狀體微出血或梗死后出血的理論不能完全解釋疾病的機制。

(5)多巴胺能與雌激素理論：當血糖代謝紊亂時，多巴胺能(DA)水平升高，可增強基底核神經環路中直接環路的促進作用，削弱間接環路的抑制作用。這將使基底核神經環無法調節正常運動而出現舞蹈癥[20]。患者在控制血糖及使用多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇后，臨床癥狀明顯改善。高血糖可能直接導致患者紋狀體多巴胺能活性改變，多巴胺受體上調，DA分解代謝降低[21]。此外，GABA(在高血糖危象中用作替代能量底物)的消耗可能導致蒼白球對丘腦的抑制減弱[22]。雌激素可拮抗黑質紋狀體系統DA的功能，導致紋狀體系統DA受體的激活，易于誘導自主運動[23]。

(6)自身免疫性炎癥反應理論：Ahlskog等[24]發現部分HC-NH患者紋狀體中抗谷氨酸脫羧酶(GAD)滴度明顯升高，提示GAD介導的自身免疫損傷也參與了HC-NH。

該病治療難度不大，大部分患者在血糖逐漸降至正常后，癥狀會逐漸緩解，但少部分患者在血糖校正后癥狀仍然持續[25]。在這種情況下就需要進行對癥治療。依病情可使用多巴胺受體拮抗劑如氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪等，其作用機制是通過減少對基底核區間接通路的抑制來治療舞蹈癥[26]。由于多巴胺受體阻滯劑可能引起帕金森樣副作用，使用應從小劑量開始，逐漸加量。本研究患者通過降糖治療及應用氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑后，癥狀得到有效控制，腦部病灶也很快恢復，與相關報道結果一致[27]，提示該病的可逆性，預后良好。

非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥(HC-NH)表現為急性起病的偏身舞蹈樣或投擲樣運動；發病時血糖明顯增高，酮體陰性；頭部CT示發病對側基底節高密度影，頭部MRI示T1高信號，T2等信號或低信號；認識該病的影像學特征尤為重要，以防誤診或漏診。偏身舞蹈癥與基底節區的豆狀核及尾狀核的損害息息相關。非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥影像學特點要與腦出血、基底節區生理性鈣化、特發性甲狀旁腺功能減退、肝性腦病、肝豆狀核變性等疾病鑒別[28]。尤其急性發病患者易誤診腦出血，應引其臨床醫生注意。