經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯治療腰椎間盤突出癥的效果

毛澤江 徐秋云 黃雯松 王將勇 萬少華

【摘要】 目的：研究經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯治療腰椎間盤突出癥（LDH）的效果。方法：選擇2020年4月-2021年6月于撫州市中醫院治療的90例LDH患者，按隨機數字表法將其分為可視針刀鏡組、神經根阻滯組與聯合組，各30例。可視針刀鏡組采用經椎間孔可視針刀鏡下松解治療，神經根阻滯組采用神經根靶點阻滯治療，聯合組采用經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯治療。觀察至治療后3個月，比較三組臨床療效、疼痛程度及日常生活能力。結果：聯合組治療優良率高于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，聯合組治療后3個月視覺模擬評分法（VAS）評分低于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，聯合組治療后3個月Oswestry功能障礙指數（ODI）評分低于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在LDH患者中采用經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯治療效果確切，且創傷小，有利于緩解患者疼痛，減輕功能障礙，提高日常生活能力。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥 經椎間孔可視針刀鏡下松解 神經根靶點阻滯 疼痛程度 日常生活能力

Effect of Transforaminal Visual Needle-knife Microscopy Release Combined with Nerve Root Target Block in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/MAO Zejiang， XU Qiuyun， HUANG Wensong， WANG Jiangyong， WAN Shaohua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-027

[Abstract] Objective： To study the effect of transforaminal visual needle-knife microscopy release combined with nerve root target block in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Method： A total of 90 patients with LDH treated in Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2020 to June 2021 were selected and divided into visual needle-knife microscopy group， nerve root block group and combined group according to random number table method， with 30 cases in each group. The visual needle-knife microscopy group was treated with transforaminal visual needle-knife microscopy release， the nerve root block group was treated with nerve root target block， the combined group was treated with transforaminal visual needle-knife microscopy release combined with nerve root target block. Three months after treatment， the clinical efficacy， pain degree and daily living ability of the three groups were compared. Result： The excellent and good rate of the combined group was higher than those of the visual needle-knife microscopy group and nerve root block group， the visual analog scale （VAS） score of the combined group was lower than those of the visual needle-knife microscopy group and nerve root block group at 3 months after treatment， the score of Oswestry dysfunction index （ODI） of the combined group was lower than those of the visual needle-knife microscopy group and nerve root block group at 3 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In patients with LDH， transforaminal visual needle-knife microscopy release combined with nerve root target block has a definite effect with little trauma， which is beneficial to relieve pain， reduce dysfunction and improve the ability of daily living.

[Key words] Lumbar disc herniation Transforaminal visual needle-knife microscopy release Nerve root target block Pain degree Daily living ability

First-author’s address： Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.006

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于骨傷科常見疾病，會引起腰腿部疼痛、功能障礙等，甚至引發二便功能障礙、偏癱等，對患者日常工作及生活影響較大[1-2]。經椎間孔可視針刀鏡下松解治療中將中醫經筋微創療法與現代內窺鏡治療技術相結合，可于內窺鏡引導下精準定位、定點，減少對正常軟組織的損傷[3-4]。經椎間孔神經根靶點阻滯屬于治療LDH的非手術療法，于C臂透視下，經椎間孔穿刺至神經根受壓處行靶點阻滯，可實現靶點精準治療，有利于減少受壓神經根及周圍組織炎癥，緩解疼痛，少數患者可實現長期疼痛控制效果。鑒于此，本研究將探討經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯治療LDH的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月-2021年6月于撫州市中醫院治療的90例LDH患者。納入標準：（1）符合文獻[5]中LDH診斷標準;（2）經影像學檢查證實為L4～5或L5～S1單節段輕中度LDH;（3）年齡25～70歲。排除標準：（1）近2個月使用過免疫類或激素類藥物治療;（2）重度LDH，或存在馬尾神經受壓;（3）存有腰椎管狹窄或腰椎滑脫;（4）合并嚴重臟器疾病或凝血功能障礙;（5）伴有感染性腰椎間盤病變。按隨機數字表法將患者分為可視針刀鏡組、神經根阻滯組與聯合組，各30例。本研究獲醫院倫理委員會批準。患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 可視針刀鏡組 采用經椎間孔可視針刀鏡下松解治療。術前根據影像學定位椎間盤突出區域，患者取側臥位，患側朝上，于C臂機透視下對病變節段進行定位，對相應椎間隙進行確定，確定穿刺針進針點及方向，一般為脊柱后正中線旁開8～12 cm向上1～2 cm部位，局部浸潤麻醉后，于C臂機透視引導下，采用18G外套管、20G穿刺針緩慢進針，針尖抵達上關節突位置，取出穿刺針，經由安全三角區改用圓頭針繼續進針至椎間盤突出區域，依據是否出現神經刺激癥狀，對進針角度進行調整，退出圓頭針，細導絲置入，采用尖刀于皮膚進針點處取切口，長約4 mm，順導絲方向將軟組織擴張器置入，置入工作套管，完成工作通道的建立，對針刀鏡位置進行調整，對相應突出的椎間盤后緣進行確定，切削處理突出物，松解神經根周圍的疤痕及粘連組織，將工作通道退至上關節突骨面后，向中線傾斜，緊貼小關節內側面滑下，針刺松解黃韌帶，工作通道抵達上關節突外側，對關節突關節囊進行松解，退出工作通道，可視針刀鏡操作完畢，按壓針刀孔3～5 min，未見出血、滲血后貼創可貼。

1.2.2 神經根阻滯組 采用神經根靶點阻滯治療。調配好藥液，復方倍他米松注射液[生產廠家：重慶華邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093412，規格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg]1 mL+0.5%利多卡因注射液（生產廠家：吉林康乃爾藥業有限公司，批準文號：國藥準字H22020050，規格：20 mL∶0.4 g）4 mL;術前根據影像學定位椎間盤突出區域，患者取側臥位，患側朝上，于C臂機透視下對病變節段進行定位，對相應椎間隙進行確定，確定穿刺針進針點及方向，一般為脊柱后正中線旁開8～12 cm向上1～2 cm部位，局部浸潤麻醉后，于C臂機透視引導下，用18G外套管及20G鈍頭穿刺針緩慢進針，將針尖抵達上關節突位置，經椎間孔安全三角區進入椎管內椎間盤突出區域，觀察是否出現神經刺激癥狀，對進針角度進行調整;待穿刺針經椎間孔到達突出的椎間盤處，回抽無血液及腦脊液，先注入少量藥液，若出現胸悶、頭暈、惡心、心慌、汗出等癥狀時，立即暫停注射，待不適反應消失后再緩慢向目標神經根注入剩余藥液。

1.2.3 聯合組 采用經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯治療。在可視針刀鏡下松解的基礎上，經工作通道于受壓神經根處注入神經根阻滯藥液（復方倍他米松注射液1 mL+0.5%利多卡因注射液4 mL）;具體方法同可視針刀鏡組、神經根阻滯組。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察至治療后3個月，比較三組臨床療效、疼痛程度及日常生活能力。（1）臨床療效：治療后3個月時采用改良Macnab評價標準評估，癥狀消失，可滿足正常的工作及生活需求為優;癥狀輕微，活動輕度受限，對工作、生活無影響為良;癥狀減輕，活動受限，對正常工作和生活產生影響為可，臨床癥狀未改善甚至加重為差[6]。優良=優+良。（2）疼痛程度：治療前、治療后3個月時采用視覺模擬評分法（VAS）評估，評分范圍0～10分，評分最低分0分代表無痛，評分最高分10分代表疼痛難忍[7]。（3）日常生活能力：治療前、治療后3個月時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估，共10個項目，各項目評分0～5分，總分=（所得分數/5×回答問題數）×100，得分越高則功能障礙越嚴重、日常生活能力越低[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 可視針刀鏡組男15例，女15例;年齡25～70歲，平均（44.86±5.12）歲;發病部位：L4～5 12例，L5～S1 18例。神經根阻滯組男17例，女13例;年齡26～68歲，平均（45.13±5.07）歲;發病部位：L4～5 14例、L5～S1 16例。聯合組：男18例，女12例;年齡25～67歲，平均（44.59±5.14）歲;發病部位：L4～5 11例、L5～S1 19例。三組一般資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 聯合組治療優良率高于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 三組VAS評分比較 三組治療前VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;三組治療后3個月VAS評分均低于治療前（P<0.05）;聯合組治療后3個月VAS評分低于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 三組ODI評分比較 三組治療前ODI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三組治療后3個月ODI評分均低于治療前（P<0.05）;聯合組治療后3個月ODI評分低于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

LDH屬于常見腰椎疾病，是導致腰腿疼的重要原因，具有病史長、復發率高等特點[9-10]。傳統的臥床休息、藥物、針灸理療等保守治療效果緩慢、療程長，LDH患者極易喪失治療信心。小針刀將傳統的針灸針與現代的手術刀相結合，具有操作簡單、治療費用低、患者痛苦少等優點，但傳統小針刀技術僅限于對淺層組織的松解，無法對受壓神經根進行松解，臨床療效有限[11-12]。

近年來椎間孔鏡技術日益發展，結合椎間孔鏡技術，可使傳統小針刀技術擺脫“盲視”，可更為安全、有效、精準的治療LDH[13-14]。可視針刀鏡屬于中西互補的特色診療手段，運用中醫針灸理論體系、現代椎間孔鏡的技術，已被廣泛用于脊柱和軟組織疾病的診斷和治療中[15-16]。與傳統小針刀技術相比，針刀鏡下操作實現可視化，有利于提高手術安全性。同時針刀鏡只需建立一個4～5 mm工作通道即可對病變部位進行有效手術操作，能夠精準到達病變部位，精確施治，可減少手術創傷，降低術后并發癥發生風險[17]。經椎間孔神經根靶點阻滯中選擇性神經根注射糖皮質激素+利多卡因，于C臂引導下可精準定位，靶點精準治療，有利于減少受壓神經根及周圍組織炎癥，緩解患者疼痛癥狀[18-19]。本次研究結果顯示，聯合組治療優良率高于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，聯合組治療后3個月VAS評分、ODI評分均低于可視針刀鏡組、神經根阻滯組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯治療LDH效果較好，有利于減輕患者疼痛程度，改善腰椎功能，提高日常生活能力，可作為治療LDH較為有效的方法。可視針刀鏡體現中、西醫微創治療相結合，以及傳統醫學與現代醫學相結合，與經椎間孔C臂下穿刺神經根靶點阻滯治療聯合，可充分發揮中、西醫結合治療優勢，加快患者癥狀緩解，減輕腰腿疼癥狀，提高LDH治療效果，促使患者早日回歸社會[20]。

綜上所述，經椎間孔可視針刀鏡下松解聯合神經根靶點阻滯用于LDH治療效果確切，有利于緩解患者疼痛癥狀，減輕功能障礙越，提高日常生活能力，可作為治療LDH一種微創治療方法于臨床推廣。

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（收稿日期：2022-01-04） （本文編輯：占匯娟）