降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術用于老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術后的鎮痛效果

杜偉斌 華愛蘭 李勇 陳榮良 沈福祥 曹國平

【摘要】 目的：探討降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術在老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術后的鎮痛效果。方法：回顧性分析2018年5月-2020年8月杭州蕭山中醫院收治的60例行老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術患者的臨床資料，根據術后鎮痛方式不同將其分為聯合治療組（降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術）和單純治療組（高位髂筋膜阻滯術），每組30例。比較兩組視覺模擬評分法（VAS）評分，術后髖關節功能（Harris）評分，術后下床活動時間、住院時間及并發癥發生情況。結果：術后6 h，兩組靜息和活動狀態下的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后24、48、72 h和術后1周，聯合治療組靜息和活動狀態下的VAS評分均低于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后2周、術后1個月，聯合治療組髖關節功能評分均高于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3、6個月，兩組髖關節功能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。聯合治療組術后下床活動時間和住院時間均短于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。聯合治療組發生1例手術部位局部紅腫，單純治療組出現1例下肢神經麻木。結論：降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術在老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術后有更好的術后鎮痛效果，可促進患者早期功能鍛煉，縮短住院時間，提高生活質量。

【關鍵詞】 股骨粗隆骨折 半髖關節置換術 艾瑞昔布 髂筋膜阻滯術 鎮痛

Clinical Analgesia Effect of Stepdown Imrecoxib Combined with High Iliac Fascia Block in the Treatment of Femoral Trochanteric Fracture after Hemiarthroplasty in Elderly Patients/DU Weibin， HUA Ailan， LI Yong， CHEN Rongliang， SHEN Fuxiang， CAO Guoping. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the analgesia effect of stepdown Imrecoxib combined with high iliac fascia block in the treatment of femoral trochanteric fracture after hemiarthroplasty in elderly patients. Method： The clinical data of 60 elderly patients underwent hemiarthroplasty for femoral trochanteric fracture admitted to Hangzhou Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2018 to August 2020 were retrospectively analyzed， according to different postoperative analgesia methods， the patients were divided into the combined treatment group （stepdown Imrecoxib combined with high iliac fascia block） and the single treatment group （high iliac fascia block）， with 30 cases in each group. Visual analogue scale （VAS） score， postoperative hip function （Harris） score， postoperative ambulation time， length of hospital stay and complications were compared between two groups. Result： 6 h after surgery， there were no significant differences in VAS scores at rest and activity between two groups （P>0.05）. 24， 48， 72 h and 1 week after surgery， VAS scores at rest and activity in the combined treatment group were lower than those in the single treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in hip function scores between two groups （P>0.05）. 2 weeks and 1 month after surgery， the hip function scores in the combined treatment group were higher than those in the single treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 and 6 months after surgery， there were no significant differences in hip function scores between two groups （P>0.05）. The postoperative ambulation time and hospital stay in the combined treatment group were shorter than those in the single treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Local redness occurred in 1 case in the combined treatment group， and nerve numbness occurred in 1 case in the single treatment group. Conclusion： Stepdown Imrecoxib combined with high iliac fascia block has better postoperative analgesic effect after hemiarthroplasty for femoral trochanteric fracture in elderly patients， which can promote early functional exercise， shorten the length of hospital stay and improve the quality of life.

[Key words] Femoral trochanteric fracture Hemiarthroplasty Imrecoxib High iliac fascia block Analgesia

First-author’s address： Jiangnan Hospital Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine， Hangzhou 311200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.004

全身骨折中股骨粗隆間骨折的發病率約占4%，一年內的死亡率高達15%～20%[1-2]。老年股骨粗隆骨折行半髖關節置換術后可以讓患者提早下地負重，可有效避免諸多術后并發癥。但術后疼痛影響手術滿意度及早期康復鍛煉。因此，其術后疼痛管理至關重要[3-4]。局麻藥注入髂筋膜間隙可同時阻滯3支神經，是一種有效的周圍神經阻滯術，在老年髖部骨折麻醉鎮痛中具有重要價值[5-6]。環氧化酶2抑制劑-艾瑞昔布可抑制炎癥反應，有效減輕術后疼痛[7]。本研究采用降階梯艾瑞昔布彌補高位髂筋膜阻滯術的不足，旨在為老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術術后鎮痛模式尋求新的安全有效的組合。本文回顧性分析2018年5月-2020年8月杭州市蕭山區中醫院收治的60例行老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術患者的臨床資料，擬評價降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術用于此類患者術后的早期鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2020年8月本院收治的60例行老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術患者。納入標準：（1）在本院行半髖關節置換術的股骨粗隆骨折患者;（2）骨折分型為Evans Ⅲ型、Ⅳ型的單側股骨粗隆間骨折;（3）年齡>60歲;（4）符合美國麻醉學會分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、白血病、肝硬化、下肢深靜脈栓塞等其他重大內外科疾病;（2）先天性髖關節發育異常;（3）陳舊性骨折;（4）酗酒或長期使用阿片類藥物;（5）不能配合進行視覺模擬（VAS）評分;（6）對麻醉藥物過敏;（7）非甾體抗炎藥禁忌證。根據術后鎮痛方式不同將患者分為聯合治療組（降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術）和單純治療組（高位髂筋膜阻滯術），每組30例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組均行半髖關節置換術。聯合治療組采用降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術，單純治療組僅使用高位髂筋膜阻滯術。（1）術前準備，①患者入院后由主管醫師行疼痛宣教;②常規行術前檢查;③術前麻醉醫師訪視，確定高位髂筋膜阻滯穿刺部位。（2）麻醉方式及手術方法，①高位髂筋膜阻滯：患者仰臥位，將在腹股溝韌帶中點處平行腹股溝韌帶放置超聲探頭，掃查該區域并找到髂筋膜間隙、股神經及股動靜脈，尋找到穿刺點后消毒，采用平面內進針，回抽無血注入羅哌卡因（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20153780，規格：0.1 g/10 mL），配置濃度為0.25%，0.6 mL/kg。②所有患者均采取全麻，高位髂筋膜阻滯術于全麻后完成。③所有手術由同一手術團隊完成，麻醉達成后切口從髖部后外側進入，取出股骨頭，綁定股骨粗隆安裝假體，髖關節復位。術畢，氨甲環酸（生產廠家：浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20031171，規格：0.4 g/支）2 g關節腔內灌注，放置負壓引流管。（3）艾瑞昔布階梯使用。聯合治療組術后前3 d口服艾瑞昔布（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20110041，規格：0.1 g/片），

0.2 g/次，2次/d。術后4～7 d改為0.1 g/次，2次/d。（4）術后處理。術后常規冰敷，應用抗感染、抗凝、消腫藥物。并在術后3、6、9 h分別使用氨甲環酸1 g靜滴。術后24 h拔除引流管，指導功能鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組疼痛情況，應用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，使用10 cm的標尺并進行標注，每1厘米刻度代表1分，0～10分，分值越高疼痛程度越嚴重。在靜息和活動狀態下，分別于兩組術前與術后6、24、48、72 h、1周評價。（2）比較兩組髖關節功能Harris評分，于術前、術后2周、術后1、3、6個月進行評估，<70分表示差，70～79分表示中等，80～89表示良好，90～100分表示優秀。（3）比較兩組術后下床活動時間和住院時間。出院標準：傷口無出血、滲出、紅腫等感染情況;一般情況良好，精神、食欲、睡眠等恢復至術前水平。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括局部感染、血腫，神經麻痹等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術后疼痛評分比較 術后6 h，兩組靜息和活動狀態下的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后24、48、72 h和術后1周，聯合治療組靜息和活動狀態下的VAS評分均低于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2、3。

2.3 兩組術后髖關節功能評分比較 術前，兩組髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后2周、術后1個月，聯合治療組髖關節功能評分均高于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3、6個月，兩組髖關節功能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組術后下床活動時間及住院時間比較 聯合治療組術后下床活動時間和住院時間均短于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.5 兩組并發癥發生情況 聯合治療組發生1例手術部位局部紅腫，無明顯滲出，常規抗生素應用3 d后紅腫明顯消退。單純治療組出現1例下肢神經麻木，口服甲鈷胺片對癥治療2周后，癥狀逐漸恢復。

3 討論

3.1 半髖關節置換術在老年股骨粗隆間骨折的應用現狀 股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折的其中一種高發類型，在傳統手術治療方面多采用切開復位內固定術（如Gamma釘，股骨近端髓內釘和動力骸螺釘內固定等）[8-10]。然而，對于骨質疏松的老年不穩定性股骨粗隆骨折，其骨折塊較為粉碎，一旦選擇上述內固定治療，往往無法達到有效堅強內固定的目的，也無法進行早期下地功能鍛煉，這也預示著切開復位內固定術存在較高的失敗率。

在老年股骨粗隆間骨折患者中行半髖關節置換術逐漸得到應用并被認可。其優勢是骨折可即刻穩定，加快下地負重時間，迅速恢復肢體功能，降低術后并發癥的發生率，也可延緩術后骨量下降的速度[11-12]。李安瀾等[13]對比分析股骨近端防旋髓內釘與半髖關節置換術治療老年不穩定粗隆間骨折的臨床效果，發現半髖關節置換組術后患肢恢復負重時間，髖關節Harris評分優于股骨近端防旋髓內釘組（P<0.05），提示一期行半髖關節置換的臨床效果更優。儲小兵等[14]利用計算機設計新型股骨粗隆間骨折半髖假體，并進行模擬人體植入后的三維有限元分析，發現假體柄與股骨接觸應力主要由粗隆以下的骨干承擔，最大平均應力為17.69～26.41 MPa，而大、小粗隆處的應力最大平均應力值分別為2.76和4.95 MPa，新型半髖假體不易導致骨折分離和假體失穩，符合股骨粗隆骨折治療要求。本研究結果提示：老年股骨粗隆骨折行半髖關節置換可促進患者早期功能鍛煉，縮短住院時間，提高生活質量。

3.2 超聲引導高位髂筋膜阻滯術在老年股骨粗隆間骨折術后的鎮痛價值 目前臨床上主要有術前口服抗炎止痛藥物超前鎮痛、術中超聲引導下周圍神經阻滯術、術中關節周圍雞尾酒注射，術后靜脈自控鎮痛、術后靜脈或口服鎮痛藥物等多模式鎮痛。其中周圍神經阻滯術阻滯感覺神經疼痛向中樞傳遞，鎮痛效果可靠，已不斷應用于骨科術后鎮痛。

髂筋膜間隙阻滯為下肢外周神經重要阻滯方式，前方以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，淺層為闊筋膜覆蓋，向上延伸即為腹橫筋膜。研究證實，成人髖部手術中，實施髂筋膜間隙阻滯后，局部麻醉藥物可擴散阻滯腰叢6支主要神經，以此滿足髖部與股骨上端麻醉鎮痛的需要[15-16]。并且髂筋膜阻滯的注射部位可有效避開主要血管和神經，這也可降低并發癥的發生率。超聲導引下髂筋膜間隙阻滯可清晰、精準辨別髂筋膜，對阻滯過程予以實時動態監測，可提升定位準確性及阻滯效果。王志廣等[17]探討了全麻聯合髂筋膜阻滯對髖關節置換術后患者疼痛和炎癥反應的影響，結果顯示，術后12、24 h血清中疼痛介質（前列腺素E2、P物質、5-羥色胺、神經肽Y、內啡肽）、應激激素（促腎上腺皮質激素、皮質醇、兒茶酚胺）和炎癥因子（白介素1β、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α）水平均小于單純全麻組。提示全麻聯合髂筋膜阻滯可有效發揮術后鎮痛作用，其作用機制可能與抑制術后患者炎癥應激反應有關。當然，因局麻藥物無法在髂筋膜間隙中沿潛在間隙充分擴散，也會引起在髖部手術中發生鎮痛效果不全現象，這就要求術后采用多模式鎮痛方式。本研究基于這點，采用降階梯艾瑞昔布口服的方式來彌補髂筋膜阻滯鎮痛不全。

3.3 艾瑞昔布在骨折術后的應用及作用機制 抑制環氧合酶，從而抑制炎癥反應，起到鎮痛效果是非甾體類消炎藥（NSAIDS）藥物抗炎鎮痛的作用機制。其中COX-2在疼痛的產生過程中起到了決定性作用，其可降低骨折后異位骨化的發生，不影響假體固定。艾瑞昔布是我國原研的1.1類選擇性COX-2抑制劑，藥理研究顯示，其COX-1和COX-2的半抑制濃度（IC50 COX-1/IC50 COX-2）比值是6.39，相當于塞來昔布的77%，后被證實艾瑞昔布與其他傳統非甾體抗炎藥比較，具有更低的不良反應事件，特別是胃腸道不良反應，對心血管的影響也較小。經過Ⅰ～Ⅳ期試驗研究及較多的臨床實踐運用，艾瑞昔布已被廣泛應用于關節炎（膝骨關節炎、中軸脊柱關節炎、痛風關節炎、類風濕關節炎）、圍手術期鎮痛（膽囊手術、全髖關節置換術、骨折手術）、術后異位骨化、手足綜合征[18-19]。張亞鑫等[20]探討艾瑞昔布超前鎮痛對全髖關節置換患者術后早期康復的影響。結果發現術前術后服用艾瑞昔布100 mg，2次/d，可有效降低患者術后痛值，促進患者早期功能康復鍛煉，降低不良反應發生率，改善術后髖關節活動功能。

本研究采用降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術用于老年股骨粗隆骨折半髖關節置換術后鎮痛。術后6 h，兩組靜息和活動狀態下的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后24、48、72 h和術后1周，聯合治療組靜息和活動狀態下的VAS評分均低于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后2周、術后1個月，聯合治療組髖關節功能評分均高于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3、6個月，兩組髖關節功能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。聯合治療組術后下床活動時間和住院時間均短于單純治療組，差異均有統計學意義（P<0.05）。聯合治療組發生1例手術部位局部紅腫，單純治療組出現1例下肢神經麻木。然而本研究樣本量有待擴大，術后隨訪時間有待延遲，筆者將在今后研究中進一步完善。

綜上所述，證明降階梯艾瑞昔布聯合高位髂筋膜阻滯術較單純高位髂筋膜阻滯術有更好的術后鎮痛效果，可促進患者早期功能鍛煉，臨床應用安全有效。

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（收稿日期：2021-12-31） （本文編輯：張明瀾）