“臨床早期接觸”對醫學生關懷能力養成的效果分析
——以汕頭大學醫學院“醫者之心(HEART)”課程為例?

范冠華

歐少閩1

鄭少燕1 張倍恩2

黃錦裕1

卜柳秀1 楊棉華1 陳海濱1

(1.汕頭大學醫學院,汕頭 515041;2.汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院科教科,汕頭 515041)

“關懷能力”是一項需經由教育培育的臨床能力。心理社會觀點認為關懷包括無條件的接納、同理心、真誠、尊重等態度;專業技能觀點包括提供專業行為、感官接觸(如傾聽、表情、觸摸)、提供支持,以及提供合宜的環境等照護活動[1-2]。可知,關懷能力越高,越能敏銳覺察患者的身心與社會需求。在新冠肺炎疫情常態防控時期,對醫學生早期接觸臨床社會實踐的組織,也提出新的要求,有必要對醫者之心(HEART)課程的“臨床早期接觸”教學環節進行總結,了解學生在初涉臨床期關懷的認知。基于這一評估經驗,可以了解醫學生對主動積累“關懷”等內容的人文素養的認同度,幫助醫學生理解內化臨床環境,幫助醫學生肯定其對臨床醫學、護理專業獨特專業價值的認知,這對于學生個人學習發展及專業發展是十分重要的。

臨床早期接觸主要是指醫學生跟隨帶教老師參與病房和門、急診的臨床醫療工作,包括觀摩交接班、查房、處理出入院患者,聆聽并思考醫生與患者的溝通互動等,學生初步了解醫院運作,借此“感受生命感受醫生、感受醫院和感受社會”。直觀體驗醫療工作流程,相關部門的名稱、布局、職能以及一些具體的醫療常規、程序和技能,除了熟悉醫生的日常工作內容與流程以外,還增加對醫生角色的認知,感受醫生職業的崇高性,并增強學習責任感。

其重點在于熟悉疾病基本診療過程、臨床基本操作以及臨床工作整體流程,以建立早期臨床思維,并觀察和學習醫生與患者交流的技巧,以一種循序漸進的方式使學生對臨床實踐形成更加直觀和感性的認識。同時,學生需要完成與一位患者親屬的深度訪談,并完成《訪談逐字稿》《訪談紀要與感想》《臨床早期接觸社會實踐反思》等階段性總結。

臨床早期接觸中,現場帶教教師幫助醫學生參與其角色范圍內的一些操作,讓其盡早發現自身臨床知識儲備與理想職業之間的差距,促使其思考未來、規劃未來,也在無形中對其醫學理論知識的學習起了一定的敦促作用。讓低年級醫學生在潛移默化中獲得醫學職業素養教育,讓他們認識到換位思考的價值與意義,將“關懷”植根到他們的心靈。

1 研究問題的提出

一是醫者之心(HEART)課程導論部分。緊扣臨床醫學專業和護理學專業培養勝任力良好醫療人才的定位,使用案例討論、情境教學、角色扮演等教學方法,以及涵蓋醫學名家面對面、與服務學習同行的內容,幫助醫學生進行職業素養培養的導入和服務學習實踐前的基礎知識與基本理論、基本技能準備(圖1)[3]。

圖1 醫者之心(HEART)課程體系所包含要素一覽圖

二是課程的“早期臨床接觸社會實踐”環節。修課醫學生通過多看、多聽、多想、多體驗,主動加深對所學的基礎理論知識的理解,促進課本知識與實踐現場的有機結合,并為以后的課程學習準備較為豐富的信息庫,形成早期臨床思維。學生謄寫患者親屬訪談記錄稿、訪談紀要及反思報告,親身體驗醫患換位思考的價值與意義。

三是課程的“醫療公益社區服務學習社會實踐”環節。組織醫學生分批分期參加醫療公益社區現場實踐活動,培育從“學中做”“做中學”的能力。設立考核多維度量化指標,進行基于社會實踐活動情境的多維度課程考核,將思政教育融入臨床早期接觸等社會實踐活動場景與作為考核維度。

綜上,形成醫學生在實踐中不斷反思、總結經驗、提升思想、反復實踐,形成導論引入→醫學生實踐和觀察→現場教師反饋→學生反思→再實踐的完整鏈條。

“隱性課程”的精心設計與實施,是醫學生關懷能力養成心理過程的重要承載手段和平臺。目前,國內對隱性帶教情境中的關懷能力養成的情境觸發因素、參與主體、形成機理和考評有效性,還少有基于方法運用的系統性論證和實證研究。所以,本文選擇醫者之心(HEART)課程內容中,參加了課程內為期兩周的“臨床早期接觸”的醫學生作為研究對象,探討基于“隱性課程”視角的臨床早期接觸,對關懷能力養成效果,進行初步分析。

2 方法與過程

2.1 調查對象與數據收集

編纂臨床早期接觸中的“隱性課程”體驗問卷,以最新一期參加“臨床早期接觸”學生為研究對象,學生自愿參調查,共計納入292名醫學生,回收有效問卷266份。研究問卷以電子版問卷的形式發出,問卷模塊包括“學生個人基本特征”與基于臨床早期接觸特點的“自我觀察的隱性課程內容”兩部分。在調查問卷內容中,結合醫者之心(HEART)課程設計培養目標,反映出醫學生對臨床早期接觸中關懷認知過程的情感、行為成分,并使用情境式量表的設計,在臨床早期接觸完成后進行問卷調查,從學生自評角度,判別臨床隱性課程對關懷能力的影響有無差別,通過引導受訪學生回憶情境后進行自評,并能有效減少填答過程中的社會稱許性偏誤。

在問卷及變量測量方面,以資料搜集與分析為基礎,參考國外有關文獻來設計本研究所采用的基礎調查問卷[4-6],編纂臨床早期接觸情境下的“隱性課程體驗”問卷,以此評估“隱形課程”對醫學生第一次接觸臨床環境時,關懷能力養成的各項可能影響因子,量表主體部分采用李克特5點量表。

為評估“隱性課程”對關懷能力培養的介入效果,本研究施測的“隱性課程問卷”參考國外有關研究成果并結合我國臨床醫療運行實際進行修訂。內容涵蓋帶教教師教學示范、關懷展現、專業勝任能力和醫學生的個人因素等4個構面。其中“帶教教師教學示范的影響”構面共計9題項,測量醫學生在臨床學習中,對帶教教師能夠有計劃的納入臨床關懷的教學內容于帶教情境中,讓學生在潛移默化中較快熟悉臨床關懷的內容舉措,測量醫學生在臨床實踐中對以上維度的感知。 “帶教教師關懷展現的影響”構面共計6題,內容包含耐心講解、回應病人關切、有責任心的處置等。“帶教教師專業勝任能力對學生的影響”共4題,“醫學生個人因素”共4題,測量學生的認知、內化。

本文研究工具內容效度的測定是通過邀請5位臨床帶教教師對測量工具的“內容重要性”“內容切合性”“表述清晰度”等內容效度指標(CVI)測評。每個題項采取5點標尺評價,根據專家回復意見,計算量表各題的CVI值。在信度檢驗方面,對“內部一致性信度”進行分析,施測樣本為參加過實習的往屆學生30人,且這30人并不在正式調查的學生樣本人群當中,以便通過信度分析,刪除沒有貢獻性的測量條款,修正并形成正式的調研量表。信度分析的結果顯示,該量表之分數具有良好的內部一致性信度,問卷題項信度Cronbach's α值介于0.76～0.88之間。

3.2 統計學方法

包括對篩出剔除有漏選、多選或未完成問卷后,對有效數據進行整理、錄入、核對和統計處理,使用 Epidata 軟件建立相關數據庫,使用 SPSS 統計軟件對數據中的進行信度分析、描述統計、F檢驗、Scheffe成對比較檢驗等。

3 結 果

3.1 對臨床“隱性課程”數據的信度分析

本研究量表的信度采用Cronabch's α內部一致性系數來檢驗所測量的內容是否具有穩定性與一致性,結果顯示“隱性課程”設計中的“帶教教師教學示范”“關懷展現”“專業勝任能力”“學生個人因素”的內部一致性系數均在0.70以上,符合Robinson,Shaver與Wrightsman等學者[7]所建議的0.6標準值,說明本研究的預測試量表具有較高的信度(表1)。

表1 經過信度分析凈化后的“隱性課程”各測量維度的問項數及Cronabch's α系數表

3.2 醫學生對臨床“隱性課程”各維度認知結果分析

問卷中各問項的平均值與標準差結果詳見表2。表2結果表明,學生對各種具有隱性課程內涵的場景,除了對“醫學生個人學習特征”中的“克服溝通困難能力”“養成臨床關懷能力的信心”“‘隱性課程’理解力”等3個問項內容上的認知均值相對偏低以外。對其余各關懷能力培育的認知,均呈偏正向的態度。其中,醫學生對“帶教教師能夠對病人所關心的問題給予適當的的反饋”(mean=4.28)、“運用有效教學策略提高學生對關懷能力的養成動機”( mean =4.12)“能安排適合學生能力的臨床關懷溝通活動給學生體驗”(mean=4.27)等問項持最為正向的態度。

表2 臨床情境中關乎關懷能力“隱性培育”的各因素描述性統計表 (n=266)

3.3 臨床“隱性課程”各維度的Scheffe事后檢驗分析

臨床“隱性課程”各維度的Scheffe事后檢驗分析結果詳見表3。表3結果表明,“帶教教師教學示范、關懷展現、專業勝任能力對學生關懷能力影響”這3個構面的強弱程度,會因“學生臨床早期接觸時長”“帶教教師年資”“臨床早期接觸過程滿意程度”的不同而呈現顯著差異。學生進入臨床體驗的時間越長,則帶教教師教學示范、關懷展現和專業勝任能力對學生關懷能力發展的影響程度越高。主任或副主任醫師的臨床示范、關懷能力、專業能力對學生關懷能力的影響要高于主治醫師或住院醫師的影響。

表3 醫學生特征變量與關懷能力“隱性培育”各維度的Scheffe事后檢驗表

對實習過程感到滿意及非常滿意的實習生,在所感知的帶教教師的教學示范、關懷展現、專業勝任能力的影響程度上,比對實習過程感到不滿意的實習生要高。

帶教教師的教學示范、關懷展現、專業勝任能力對實習生關懷能力發展的影響,是不是會因為性別而具有顯著的差異性方面,男生所感知的帶教教師帶教示范對學生關懷能力影響強度,要高于女生的感知。在帶教教師關懷展現及專業技能對學生關懷能力的影響上,則女生的感知強度要高于男生。

帶教教師的教學示范對實習生關懷能力發展的影響方面,則會因實習生臨床關懷能力養成過程有無學長或同伴的幫助、所實習醫院性質的不同,而呈現顯著差異。曾經得到學長或同伴幫助的學生,所感知的帶教教師教學示范對其關懷能力發展的影響會較強。

所在實習小組的平均人數小于5人的學生,其所感知到的帶教教師教學示范、關懷展現對學生關懷能力發展的影響,要高于所在實習小組在15人以上的學生。

續表

在學生所醫院規模對其所受到的關懷能力的影響方面,在三甲醫院實習的學生所感知的帶教教師教學示范、關懷展現對其關懷能力發展的幫助,高于在三乙醫院及二甲醫院實習的學生。帶教教師專業勝任能力對學生關懷能力發展的影響,也會因為學生所感知到的實習壓力大小程度不同而呈顯著差異,學生中感知到實習壓力越小者,帶教教師專業勝任能力對其關懷能力發展的影響越大。

4 討 論

4.1 “臨床早期接觸的各種組織形式”對第一次進入臨床體驗的醫學生關懷能力認知有重要影響

本文數據分析結果表明,“臨床早期接觸時長”“有無學習伙伴”“學習小組人數”“醫院規模”等,對醫學生人文關懷、倫理,以及責任心水平有重要的影響。這一結論,也從側面佐證了國外學者的結論,即醫院制度應先對關乎關懷能力表現的議題有激勵,并加強對臨床教師的能力的培養和考察,以協助學生關懷能力發展,讓醫學生從反思其臨床經歷中獲得連帶性關懷能力成長[8]。

這一結果說明,關懷能力的養成受到諸多臨床制度環境因素的影響,過去文獻在談及“好醫生的養成”時,通常比較著重其在校人文或是倫理教育,但醫學生的社會化歷程中,尤其是進入臨床見實習之后,醫學生的共情能力會明顯下滑[7]。為解決此問題,不少學者嘗試從不同角度尋求方案,包括探討“隱性課程”、角色榜樣等的影響,或從發展心理學的角度來探討自我認同(self-identity)與個人專業素養的關聯性[9]。

而且,目前較少有研究探討醫護人員的關懷能力與臨床情境兩因子間的關系,因而厘清這兩個因子對于醫護人員行為的交互影響顯然較為重要。因此,本文測量了醫護人員在經歷臨床制度環境中“隱性課程”內容相關訓練后的關懷能力認知效果,具有一定價值。

4.2 典范學習及同伴影響對醫學生關懷能力認知有正向影響

根據本文的統計分析結果,學生所認知的“有無學長或同伴的幫助”“帶教教師年資”可以對“關懷能力‘隱性培育’各維度”的認知情況產生一定組間差異。

醫者之心(HEART)課程的臨床早期接觸中, “臨床隱性課程所傳遞的關懷能力養成”是本文研究主題。醫學生通過不同的學習典范來學習關懷能力,每一個典范來源,都對學生產生重要影響。他們包括:帶教醫生、學長、護士、學習伙伴和患者。學生在“隱性課程”中,對這些的影響力,可通過“角色模型”框架進行描述,因為可以從實習生的行為中,推斷出他們主要通過觀察典范的行為來實現專業能力。醫學生關懷能力塑造過程中,同伴或帶教教師具有較為重要的榜樣作用[10], 本文也通過分析,得到了一定的結果支持。有關于醫院病房“隱性課程”價值轉移的研究結果表明,學生的學習深度和和學習效果,在帶教醫生在場時,會比帶教醫生缺席時要高[11]。此外,關懷能力習得主要通過“隱性課程”而不是通過正式課程來學習。

可見,在國內醫學課程模式不斷革新過程中,“隱性課程”應是其中不可忽略的重要一環,其角色、內容、效果、影響力方面的研究,以及在關懷能力培養全程中“隱形課程”的大跨度、全過程作用值得重視。參加醫者之心(HEART)課程臨床早期接觸的學生,首先會受到“隱性課程”的影響,如與患者、同事、上級帶教、社會醫療照護體系的持續互動,這些活動都蘊含“隱性課程”內容,會促進初涉臨床學生的持續反思與改進。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突

作者貢獻聲明范冠華:數據分析與撰寫;歐少閩、鄭少燕:研究思路分析與論證;張倍恩:調研與分析;黃錦裕、卜柳秀:思路建議;楊棉華、陳海濱:研究方法論指導,修訂審訂論文