醫(yī)學本科生全科醫(yī)學社區(qū)實習效果研究

馮鄭文 劉英杰 張?zhí)斐?陳小壘 杜 娟

(1.首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院,北京 100069;2.北京市朝陽區(qū)崔各莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100020)

我國內地從20世紀80年代末引進全科醫(yī)學概念,目前已建立較為完善的全科醫(yī)學教育體系[1]。在本科階段開展全科醫(yī)學教育,可以激發(fā)醫(yī)學生對全科醫(yī)學的興趣[2]。通過社區(qū)實習,學生可以將全科醫(yī)學理論與實際聯系起來,理解全科醫(yī)學的特色,培養(yǎng)全科醫(yī)學診療思維[3],提高對全科醫(yī)生的認可度,增加對全科醫(yī)學方向的擇業(yè)意愿[4]。2018年國務院印發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中指出,高等醫(yī)學院校要面向全體醫(yī)學類專業(yè)學生開展全科醫(yī)學教育和全科臨床見習實習[5]。2020年《國務院辦公廳關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》中再次要求加強對全體醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育[6]。首都醫(yī)科大學自2004年開始,在臨床醫(yī)學專業(yè)本科生中推行2周全科醫(yī)學社區(qū)實習,包括1周基本醫(yī)療服務實習和1周公共衛(wèi)生服務實習。本研究在社區(qū)實習前后分別對臨床醫(yī)學本科生進行問卷調查,了解我校5年制臨床醫(yī)學本科生全科醫(yī)學社區(qū)實習現狀及實習效果,為進一步完善全科醫(yī)學社區(qū)實習提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011級參加全科醫(yī)學社區(qū)實習的所有5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生,共計155人。

1.2 研究方法

本研究采用自身前后對照的研究方法,自行設計問卷,于2016年5月至2016年6月,分別在實習前、后對學生進行問卷調查。調查內容包括實習學生基本情況、實習內容參與情況與感興趣程度、實習前后對全科醫(yī)學的認知與態(tài)度。

實習學生基本情況包括性別、年齡、生源地、實習基地、實習時間等。生源地分為北京和非北京地區(qū)。實習基地分為“一般”與“較好”兩類,“較好”一類的實習基地均為“全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心”,其他實習基地歸為“一般”。

實習內容的參與情況共調查了15項,主要根據首都醫(yī)科大學《社區(qū)衛(wèi)生實踐大綱》提煉總結,分為基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務兩部分,基本醫(yī)療服務包括病史采集、測量血壓、體格檢查(測量血壓除外)、初步診斷與處理、書寫病例、健康小屋體檢、慢病管理7項,其中體格檢查包括心肺聽診、腹部觸診、足背動脈觸診等一般查體,健康小屋體檢包括身高、體重、腰圍臀圍的測量。由于測量血壓是在問診后進行的常規(guī)項目,因此將其單獨列出。公共衛(wèi)生服務包括建立健康檔案、健康教育、計劃免疫、婦幼保健、家庭隨訪、老年保健、公共衛(wèi)生信息管理和康復指導8項。實習生對這15項內容感興趣程度的評價,包括“非常感興趣”“比較感興趣”“無所謂”“不太感興趣”和“完全不感興趣”。

對全科醫(yī)學的認知,共包含20個條目,參考了Rabadán F E關于全科醫(yī)學課程對醫(yī)學生全科醫(yī)學認知與態(tài)度改變研究中的內容[7],對全科醫(yī)學認知評價部分的Cronbach's α系數為0.893,內部一致性可以接受。對全科醫(yī)學的態(tài)度,用“我未來愿意成為一名全科醫(yī)生”這個條目進行評價。對于社區(qū)實習效果的評價,通過比較實習學生實習前、后對全科醫(yī)學的認知與態(tài)度的變化來確定。

1.3 統計學方法

應用Epidata3.0軟件進行問卷數據錄入,用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差進行描述,計數資料采用率、構成比進行描述。實習內容參與情況對感興趣程度的影響,采用χ2檢驗進行統計分析。實習學生對全科醫(yī)學認知及態(tài)度的評價,采用Likert量表進行評分,5個等級由高到低賦值,“完全同意”(或“非常滿意”)此項條目為5分,“完全不同意”(或“非常不滿意”)為1分,計算各個條目與維度的平均得分,對全科醫(yī)學認知的總評分取20個條目的平均得分。對于社區(qū)實習效果的評價,根據實習學生身份證后4位數字進行相關數據配對匹配后,采用配對t檢驗對實習學生實習前、后對全科醫(yī)學認知及態(tài)度的差異進行統計分析,通過多重線性回歸對認知差異的影響因素進行統計分析,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

實習前發(fā)放問卷145份,回收問卷145份。實習后發(fā)放問卷153份。回收問卷153份,經匹配后,回收有效問卷139份,問卷有效率為90.8%。

被調查實習學生中,男性53名(38.1%),女性86名(61.9%);年齡在21～25歲之間,平均(23±1)歲;其中來自北京市的共61人(43.9%),來自非北京城鎮(zhèn)的共53人(38.1%),非北京農村的共25人(18.0%);已考研成功的有83人(59.7%),找到工作的有20人(14.4%),打算繼續(xù)考研或者出國的有20人(14.4%),剩余16人(11.5%)的畢業(yè)去向未定。

實習學生實際的社區(qū)實習時間從5 d到14 d不等,平均值為(8.0±1.9) d。

2.2 實習內容參與情況與感興趣程度

健康小屋體檢、慢病管理、健康教育、計劃免疫、婦幼保健、老年保健、公共衛(wèi)生信息管理、康復指導8項實習內容的參與情況會影響學生對此內容的感興趣程度,參加的學生比未參加的學生對此項實習內容更感興趣(P＜0.05)。病史采集、測量血壓、體格檢查、初步診斷與處理、書寫病例、建立健康檔案、家庭隨訪7項實習內容參加與否對感興趣程度沒有影響(P＞0.05)。具體情況見表1。

表1 實習學生實習內容的參與情況對感興趣程度的影響 [n(%)]

2.3 社區(qū)實習效果

2.3.1 對全科醫(yī)學認知的變化情況

實習前學生對全科醫(yī)學認知,最高分4.68分,最低分3.30分,平均分為4.10分;實習后實習學生對全科醫(yī)學認知,最高分4.66分,最低分3.32分,平均分為4.20分。“全科醫(yī)生能解決病人大多數健康問題”“全科醫(yī)生與患者的醫(yī)患關系更和諧”“全科醫(yī)生應能處理早期未分化問題”“全科醫(yī)生的工作負擔重”這4個條目的得分以及實習學生對全科醫(yī)學認知情況的總評分,在實習前后有差異(P＜0.05),實習后高于實習前評分。具體結果見表2。

表2 實習前后實習學生對全科醫(yī)學認知的變化情況

2.3.2 對全科醫(yī)學態(tài)度的變化情況

實習前學生對全科醫(yī)學的態(tài)度評分為2.37±0.979分,實習后學生對全科醫(yī)學的態(tài)度評分為2.57±1.110分,實習學生對全科醫(yī)學的態(tài)度在實習前后無差異(t=-1.838,P=0.068),2周社區(qū)實習并未提高實習生對全科醫(yī)學的擇業(yè)意愿。

2.4 對全科醫(yī)學認知差異的影響因素

以實習前后實習學生對全科醫(yī)學認知得分變化的差值為因變量,以實習學生的性別、生源地、實習時間、參加實習內容的種類以及所在社區(qū)基地為自變量,進行多重線性回歸分析,自變量賦值情況如表3所示。結果顯示,實習學生對全科醫(yī)學的認知與他們參加實習內容的種類數有關,具體結果如表4所示。

表3 實習學生對全科醫(yī)學認知變化的多重線性回歸自變量賦值表

表4 實習學生對全科醫(yī)學認知變化的多重線性回歸結果

3 討 論

本研究對社區(qū)實習效果的測量,采用了對全科醫(yī)學的認知和態(tài)度兩個指標,對于認知,從全科醫(yī)生工作內容、全科醫(yī)學特點等多個角度進行測量;對于態(tài)度,通過調查實習生對全科醫(yī)學方向的就業(yè)意愿進行測量,較為全面地反映社區(qū)實習的效果。另外,通過多重線性回歸對認知變化的影響因素進行了分析。結果顯示,實習學生對全科醫(yī)學的認知水平提升,參加社區(qū)實習種類數會影響學生對全科醫(yī)學的認知。學生對全科醫(yī)學態(tài)度未發(fā)生變化,2周的社區(qū)實習未能提高實習生對全科醫(yī)學方向的擇業(yè)意愿。

3.1 社區(qū)實習可提高學生對全科醫(yī)學認知水平

全科醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)療費用的“守門人”,在基層衛(wèi)生醫(yī)療中發(fā)揮著至關重要作用。通過2周社區(qū)實習,學生對全科醫(yī)學的總體認知以及“全科醫(yī)生能夠解決大多數健康問題”“全科醫(yī)生能處理早期未分化問題”“全科醫(yī)生與患者醫(yī)患關系更和諧”“全科醫(yī)生工作負擔重”這幾個條目的認知水平提高,這與肖濤等[8]的研究結果相似,通過參加社區(qū)實習,醫(yī)學生對全科醫(yī)生的工作內容有了更全面、更深刻的了解,能夠理解社區(qū)全科醫(yī)生存在的必要性。隨著我國基層醫(yī)療體系的不斷發(fā)展,社區(qū)衛(wèi)生服務水平有了很大提高,可以滿足大部分患者的醫(yī)療需求,能夠在疾病早期做到預防,注重以人為中心,全科醫(yī)生與患者關系更為密切[9-10],這都會使學生在社區(qū)實習過程中體會到全科醫(yī)學的特色,投身于真正的全科醫(yī)療環(huán)境中,更深入地了解全科醫(yī)學。此外,參加社區(qū)

實習種類數越多,對全科醫(yī)學認知越好。因此,本科階段開展社區(qū)實習非常重要,在此基礎上,豐富社區(qū)實習種類數,可以更進一步提升對全科醫(yī)學的認知水平,從而提高社區(qū)實習效果。

3.2 社區(qū)實習未提高學生對全科醫(yī)學的擇業(yè)意愿

2周的社區(qū)實習沒能增加醫(yī)學生對全科醫(yī)學方向的擇業(yè)意愿,原因可能有多個方面,如實習時間較短、實習內容安排不夠完善等。因此可采取相關措施,解決社區(qū)實習中存在的問題,從而進一步提高社區(qū)實習效果。

3.2.1 改進社區(qū)實習時間安排

實習學生實際的社區(qū)實習時間為5～14 d,平均8d 。國外社區(qū)實習時間大多在2～12周,且部分院校的實習時間安排較為自由,學生可以根據自身情況和導師確定實習的具體時間安排[11-12]。對比國外全科醫(yī)學社區(qū)實習時間,我國臨床醫(yī)學生社區(qū)實習時間相對較短。我國社區(qū)實習一般安排在畢業(yè)前期,大多數學生已明確畢業(yè)去向,而部分畢業(yè)去向未定的學生則可能面臨研究生復試或者工作面試,導致無心參加社區(qū)實習。因此,可以將社區(qū)實習時間調整到第五學年上學期,在學生未明確畢業(yè)去向前安排社區(qū)實習,并適當延長社區(qū)實習時間,使學生有充分的時間深入了解全科醫(yī)學專業(yè),能夠更有效地提高社區(qū)實習效果,吸引更多醫(yī)學生選擇畢業(yè)后從事基層醫(yī)療工作。

3.2.2 完善社區(qū)實習內容,增加實習生動手實踐的機會

國外社區(qū)實習內容安排較為完善,一般包括臨床基本知識和技能、預防保健、交流溝通能力以及多學科的相關知識,各項內容都配有相應的教學方法,并且明確規(guī)定了學生需要掌握的具體內容。與國外相比,我國社區(qū)實習內容較為寬泛,未明確規(guī)定學生需要掌握的癥狀和疾病的種類,也未涉及溝通能力的培養(yǎng)及其他學科相關知識的教學[13],這可能導致學生對于社區(qū)實習不夠重視。此外,本研究結果顯示,健康小屋體檢、慢病管理、健康教育、計劃免疫、婦幼保健、老年保健、公共衛(wèi)生信息管理、康復指導這些內容的參加與否會影響學生的感興趣程度,參加過比未參與過的學生對相應內容更感興趣,可能由于參與這些項目時學生動手實踐的機會較多,學生參與感更強。社區(qū)門診慢性病患者居多,就診原因大部分為常規(guī)取藥,且社區(qū)實習基地未設立教學門診,因此實習生不能進行完整的病史采集、診斷與處理、書寫病例、體格檢查過程,動手實踐機會較少,學生是否參加這些內容對感興趣程度影響不大。針對這些問題,可制定更加完善的社區(qū)實習安排,豐富實習內容,采用標準化病人、情景教學法等方式,為學生創(chuàng)造更多動手實踐的機會,激發(fā)其興趣,從而提高學生的積極性。

本科階段非常有必要開展全科醫(yī)學社區(qū)實習,通過社區(qū)實習可有效提高醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認知。完善的社區(qū)實習安排和優(yōu)秀的帶教師資隊伍可進一步提高社區(qū)實習效果,這對于吸引更多醫(yī)學生投身于基層衛(wèi)生服務有重大意義。

本研究存在以下不足:采用自身前后對比的方法,未另設立平行對照組,可能對研究結果有一定影響。因目前社區(qū)實習考核未統一,由各社區(qū)進行,因此效果評價中選擇了較為主觀性的評價指標,下一步最好能統一考核,客觀評價實習效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明馮鄭文、劉英杰:論文構思、撰寫及修改;張?zhí)斐獭㈥愋?資料收集和分析;杜娟:總體把關,審訂論文