皮倩，張美麗，陳麗媛，盧金香

山東第一醫科大學附屬省立醫院東院產房，濟南 250021

為減少產程中的過度干預，提高分娩質量，降低剖宮產率，減少不良母嬰分娩結局，中華醫學會婦產科學分會產科學組于2014 年發布了“新產程標準及處理的專家共識（2014）”（新產程標準）。與傳統舊產程標準（Friedman 產程標準）相比，新產程延長了第一、二產程時間，放寬了剖宮產指征，為產婦提供了更多的試產機會，同時還提出應借助合理的方法盡可能為產婦行分娩鎮痛［1］，以促進產婦的順利分娩。硬膜外分娩鎮痛是當前國內外公認的最佳鎮痛手段之一，此方式起效快，鎮痛效果明顯，在一定程度上增加了產婦的分娩舒適度［2］，且不會抑制產婦交感神經及運動神經［3］，可在助產士的指導下順利分娩。自由體位能增大骨盆徑線，減輕分娩疼痛，糾正胎位異常，促進自然分娩。臨床已證實分娩鎮痛與自由體位在分娩期干預中有效，但較少有研究指出分娩鎮痛與自由體位的聯合實施對妊娠結局的影響。因此，本研究回顧性分析新產程管理下實施硬膜外麻醉分娩鎮痛聯合自由體位對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月—10 月就診的產婦200 例作為觀察組，2013 年7 月—12 月就診的產婦200例作為對照組。納入標準：①均為單胎、頭位初產婦；②B 超顯示胎盤、羊水、胎兒等一切正常，無嚴重妊娠合并癥及并發癥；③骨盆內外測量各徑線均在正常范圍內；④年齡21~40 歲；⑤孕周37~42周。排除標準：有嚴重妊娠合并癥、并發癥、巨大兒、產道異常的產婦。觀察組年齡（28.7 ± 3.0）歲，孕周（39.7 ± 1.0）周；對照組年齡（28.4 ± 2.9）歲，孕周（39.6±1.1）周。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。產婦均簽署知情同意書，本研究已經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組采用新產程標準管理，均自愿實施分娩鎮痛，無硬膜外麻醉禁忌證。開放外周靜脈通道，產婦取側臥位。選取L2~3/L3~4行硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因3 mL 作為實驗劑量，5 min 后觀察產婦如無不良反應即可給予舒芬太尼50 μg+0.75%羅哌卡因15 mL 作為負荷量，接入微量泵維持劑量，泵入速度為6～8 mL/h，隨鎮痛效果適當可追加藥量6 mL，鎖定時間30 min。鎮痛成功標準為產婦宮縮時疼痛數字評分法（NRS）評分≤3 分。期間嚴密監測產婦生命體征，宮縮欠佳時經醫生評估后靜滴縮宮素或行人工破膜術［4］。產婦可在家屬或助產士的陪伴下選擇舒適體位進行活動。①運動：產婦可下床在待產室緩慢走動；②站位：產婦可站在床尾，以床尾欄為支撐扶手，臀部左右搖擺，或站直；③坐位：產婦可坐于床邊，也可坐在分娩球上，可正坐，也可反坐，即雙手趴在靠背椅的靠背上坐著，或雙手扶住床檔坐在分娩球上；④膝胸臥位：產婦雙膝和前臂著地，胸部緊貼床板，雙臀高于胸部，前臂支撐起身體重量，雙大腿與軀干夾角＞90°，雙手掌或雙拳支撐自己，臀部翹高或左右搖擺；⑤跪位：產婦雙手抱棉被或分娩球趴在軟墊或床上，保持上身前傾；⑥蹲位：產婦雙手扶床沿或椅子，兩腳蹲在地上；⑦不對稱位：產婦取站立位，一腳抬高置于椅子或矮床上等［5］。可一種或多種體位變換使用，每種體位限制30 min，待宮口開全胎頭撥露時上產床分娩，根據產婦的宮縮及產程情況，合理選擇停泵時間，分娩結束拔除硬膜外置管［6］。

對照組給予舊產程管理，實施常規護理，待產期間采取傳統體位。家屬全程陪伴，助產士指導采用拉瑪澤呼吸法、按摩腰部、音樂治療、導樂鎮痛儀等措施緩解疼痛，待胎頭撥露后入分娩室。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 分娩結局調查 通過查閱電子病歷及分娩登記本填寫自編的母嬰分娩結局調查表，其內容包括：分娩方式、中轉剖宮產指征、產程時間、尿潴留、持續性枕后位、產后應用前列腺素及新生兒Apgar評分［7］等。

1.3.2 疼痛程度評估 干預前30 min 與干預后30 min采用NRS對產婦疼痛程度進行評估。疼痛程度用0~10 共11 個數字表示，由產婦根據其疼痛程度選擇相應的數字，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。數字越大，疼痛程度越重。

1.3.3 產后2 h陰道出血量測量 采用稱重法進行測量。失血量=（胎兒娩出后敷料濕重-敷料干重）/1.05。具體方法：胎兒娩出后將接血袋置于產婦臀下收集出血，縫合結束后稱重；然后給產婦更換一次性計血量紙繼續進行出血收集。計算產后2 h 內總出血量。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較 觀察組自然分娩率高于對照組，中轉剖宮產率、陰道助產率低于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組分娩方式比較［例（%）］

2.2 兩組中轉剖宮產指征比較 觀察組中因活躍期停滯、持續性枕后位、胎兒宮內窘迫、社會因素而中轉剖宮產的比例較對照組低（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組中轉剖宮產指征比較［例（%）］

2.3 兩組產程時間比較 觀察組第一、二產程時間均高于對照組（P均＜0.05），兩組第三產程時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產程時間比較（h，±s）

表3 兩組產程時間比較（h，±s）

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2.4 兩組干預前后NRS 評分比較 觀察組干預前后NRS 評分分別為（7.80 ± 0.90）、（2.72 ± 0.93）分；對照組干預前后NRS 評分分別為（8.23 ±0.74）、（5.11±0.99）分。干預前，兩組NRS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組NRS評分均低于干預前（P均＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組分娩相關指標比較 觀察組第一產程枕后位41 例，通過實施自由體位，有37 例轉至枕前位分娩、2 例枕后位分娩、2 例因持續性枕后位中轉剖宮產；對照組第一產程枕后位38 例，通過采取側俯臥位，有26 例轉至枕前位分娩、2 例枕后位分娩、10例因持續性枕后位中轉剖宮產。觀察組發生尿潴留53 例（26.5%）、持續性枕后位4 例（2.0%）、自然分娩產婦產后2 h 陰道出血量（353.7 ± 137.9）mL、產后應用前列腺素130 例（65%）；對照組發生尿潴留22 例（11.0%）、持續性枕后位12 例（6.0%）、自然分娩產婦產后2 h 陰道出血量（273.0 ± 103.8）mL、產后應用前列腺素72 例（36%）。觀察組尿潴留發生率高于對照組，持續性枕后位發生率低于對照組（P均＜0.05）；兩組自然分娩產婦產后2 h 陰道出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 兩組新生兒Apgar 評分比較 觀察組1、5 min新生兒Apgar 評分分別為（9.57 ± 0.63）、（9.97 ±0.25）分；對照組分別為（9.57 ± 0.60）、（9.94 ±0.39）分。兩組1、5 min 新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

隨著產科領域對產程變化的研究深入，越來越多的觀點認為Friedman 產程標準已不再適用于產科臨床。2014 年中華醫學會婦產科分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識，提出了新的產程處理標準［8-9］。新產程專家共識放寬了各產程時限，為產婦提供了更多的試產機會，從而提高了陰道分娩率。本研究中觀察組陰道分娩率遠高于對照組，因活躍期停滯導致的中轉剖宮產率明顯低于對照組。

在待產過程中部分產婦因無法忍受宮縮痛而選擇剖宮產，無形中增加了無醫學指征剖宮產的發生［10］。硬膜外麻醉分娩鎮痛可以緩解產婦宮縮疼痛，提高產婦待產舒適度，減少耗氧量，消除分娩恐懼感，提高了分娩質量，降低剖宮產率［11］。本研究結果可見，實施硬膜外麻醉分娩鎮痛后因疼痛所致的社會因素剖宮產率明顯下降，大大改善了母嬰結局。產后2 h 陰道出血量觀察組與對照組比較無明顯差異，但觀察組第三產程因子宮下段收縮不良應用前列腺素預防產后出血的產婦例數多于對照組，這可能與分娩鎮痛阻滯子宮下段宮頸運動神經有關。而觀察組尿潴留發生率高于對照組。分娩鎮痛使用的硬膜外麻醉鎮痛藥物可以使膀胱逼尿肌及尿道內括約肌敏感性及收縮力減弱，使生理性排尿反射不敏感［12］，而觀察組產程時間的延長增加了麻醉藥物的使用劑量，從而進一步導致產時尿潴留的發生［13］。

自由體位是指產婦在待產過程中采取自己感覺最舒適的體位，包括站、坐、蹲、趴、臥等姿勢。傳統待產方式靜臥在床上，限制了骨盆活動，使產婦骶尾關節難以擴張，骨盆的可塑性受到限制，易出現骨盆出口狹窄、盆腔血管受壓，甚至胎盤供血不足等，影響胎兒生命質量［14］。自由體位分娩避免了孕產婦仰臥位時子宮對下腔靜脈和腹主動脈長時間的壓迫，減少了因子宮胎盤供血減少造成的胎兒宮內缺氧，降低胎兒宮內窘迫發生率和新生兒窒息率。自由體位還可增大骨盆徑線，胎兒也可利用重力作用使重心前移，轉成枕前位。本研究觀察組通過實施自由體位枕后位轉成枕前位的例數高于對照組。另外自由體位還可引發更頻繁更有效的宮縮，縮短產程；同時還可使產婦分泌更多內啡肽，有效緩解宮縮疼痛，提高陰道自然分娩率。

綜上所述，在新產程管理下實施硬膜外麻醉分娩鎮痛聯合自由體位，不僅能提高自然分娩率、降低中轉剖宮產率和陰道助產率，還可有效緩解產婦分娩疼痛、糾正異常胎位。但在本研究中也發現，由于麻醉藥物的使用及產程時間的相對延長，觀察組在胎盤娩出后子宮下段收縮不良的例數較多，為了預防子宮收縮乏力導致的產后出血，應及時應用強效縮宮素。