代謝相關脂肪性肝病患者峰值攝氧量降低的影響因素

白金晨，李英

1 天津市天津醫院康復科，天津 300211；2 天津市第三中心醫院內分泌科 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室 天津市人工細胞工程技術研究中心 天津市肝膽疾病研究所

因體力活動不足、久坐不動等生活習慣影響，代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）已成為常見的慢性肝病，影響全球約25%的人口，盡管如此，有95%的患者并未意識到已患有肝臟疾病［1］。如未得到規范的治療，MAFLD 可能會進展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝癌，隨著疾病的進展，MAFLD 患者肝臟內的纖維化進程可能會引起心臟內部發生病變，導致心臟纖維化和舒張功能障礙，進而影響患者的心肺耐力［2］。心肺耐力與呼吸、心血管、骨骼肌等眾多生理系統的功能直接相關，是反映全身健康和功能的最佳指標。心肺耐力與患者出現心肺系統疾病時的重癥率密切相關，同時也是全因死亡和心血管疾病死亡的預測因子［3］。有研究表明，肝臟脂肪變性與感染新型冠狀病毒后病情的嚴重程度也密切相關［4］。因此，探究MAFLD 患者心肺耐力的影響因素，對于提高心肺系統疾病患者代償能力，降低重癥患病率和病死率具有重要意義。心肺運動試驗（CPET）是評估心肺耐力的金標準，可通過氣體交換準確地測量峰值攝氧量（VO2peak）［5］。有研究表明，與正常人相比，MAFLD 患者的VO2peak 的絕對值和占預計值百分比都有所下降，提示MAFLD患者心肺耐力明顯受損［6］。VO2peak 低于預計值的80%時，即認為心肺耐力受損［7］。本研究擬通過CPET 檢測MAFLD 患者的VO2peak，探討VO2peak降低的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2022 年3 月就診于天津市第三中心醫院的MAFLD患者，均符合國際專家共識發布的MAFLD 診斷標準［1］。排除標準：①未控制的高血壓；②存在急性感染；③存在原發性肺部疾患（肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性肺疾病等）；④不能完成CPET；⑤患者拒絕參與研究。共納入患者192例，男129例、女63例，年齡（43.83±12.12）歲，身高（170 ± 9.06）cm，體質量（87.26 ±18.09）kg，體質量指數（BMI）（29.74 ± 4.94）kg/m2，有吸煙史71 例、飲酒史56 例，2 型糖尿病（T2DM）132 例、高血壓85 例、高脂血癥116 例。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質量、BMI、頸圍、腰圍、臀圍、腰臀比、握力、握力/體質量、吸煙史、飲酒史、T2DM、高血壓、高脂血癥等以及實驗室指標。

1.3 VO2peak 檢測 采用CPET。采用美國森迪斯（VmaxEncore）心肺功能測試儀，由同一位操作熟練的技術人員完成。患者進行靜態肺功能檢測后，佩戴12 導聯心電圖、血壓、血氧飽和度等監測設備，佩戴完畢后進行CPET，于功率車上靜坐3 min，無功率熱身3 min，遞增負荷蹬車8~12 min，直至出現終止指標后進入恢復階段。患者全程速度保持在60 r/min，功率車負荷以10~25 W/min的速度爬坡式增長。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。符合正態分布計量資料用±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸模型分析MAFLD 患者VO2peak 降低的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MAFLD 患者心肺耐力現狀 192 例患者VO2peak 為（21.56±4.73）mL/（kg·min），占預計值百分比為（73.13±15.73）%。以VO2peak 均數為基準將患者分為VO2peak升高組（92例）、降低組（100例）。

2.2 升高組與降低組臨床資料比較 兩組性別、身高、BMI、腰圍、臀圍、握力、握力/體質量、T2DM比例比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），其他指標比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1、2。

表1 降低組與升高組一般資料比較

2.3 MAFLD患者VO2peak降低的影響因素分析 以VO2peak（降低=1，升高=0）為因變量，以性別（男性=1，女性=0）、身高、BMI、腰圍、臀圍、握力、握力/體質量、T2DM（有T2DM=1，無T2DM=0）為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，結果顯示，女性、腰圍大、T2DM 是MAFLD 患者VO2peak 降低的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 影響MAFLD患者VO2 peak降低的多因素分析結果

3 討論

VO2peak 是反映人心肺耐力的重要指標，心肺耐力受損不僅會增加心肺系統疾病患者的重癥率和病死率，同時還會導致患者全因死亡風險和心血管死亡風險的增加［3-4］。與正常人相比，MAFLD 患者的心肺耐力明顯下降，但是導致其VO2peak 降低的危險因素尚不明確。因此，本研究將探討MAFLD患者VO2peak 降低的獨立影響因素，這將為避免MAFLD患者出現心肺耐力受損提供理論依據。

本研究中192 例患者VO2peak 占預計值百分比為（73.13±15.73）%。VO2peak 低于預計值的80%時，即認為心肺耐力受損［7］。心肺耐力與心血管疾病死亡率和全因死亡率密切相關，當心肺耐力降低時，患者死于心血管疾病的風險會明顯增加。事實上，MAFLD 患者心血管疾病的患病率要遠遠高于正常人，這可能也和VO2peak 的降低有關［8］。這提示在MAFLD 的治療過程中，應該關注患者的心肺耐力，重視MAFLD患者心血管疾病的危險因素。

表2 降低組和升高組實驗室指標比較（±s）

表2 降低組和升高組實驗室指標比較（±s）

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本研究結果提示，女性患者較男性患者VO2peak 降低的風險更高。這可能是因為正常情況下，男性的VO2peak 明顯高于女性［9］。另一方面，雖然男性MAFLD的發病率要明顯高于女性，但是女性肝硬化的患病率卻高于男性，這和女性久坐時間更長，肌肉含量更低有關［10］。此外，絕經后的女性MAFLD患者由于失去雌激素的保護作用，肝纖維化的風險也會明顯增加［11］。但是關于女性MAFLD 患者VO2peak 降低的主要原因，還需要多中心、大樣本量的研究進一步探討。

本研究中，VO2peak 與BMI、腰圍都呈負相關，但是在多因素分析中，只有腰圍是VO2peak 降低的獨立危險因素。這可能是因為與BMI 相比，腰圍更能反映患者的體型和內臟脂肪含量，腰圍越大意味著內臟脂肪含量越高，發生肝脂肪變性、纖維化的風險也更高。隨著MAFLD疾病的進展，肝臟內的纖維化程度可能與心肌細胞的纖維化呈正相關，進而影響心肺耐力［2］。此外，腰圍過大意味著患者腹部堆積大量脂肪，這會導致肺臟的順應性降低，肺容積下降，繼而影響心肺耐力［12］。提示MAFLD患者在治療過程中，更應該關注自身腰圍的變化。

T2DM 患者MAFLD 的患病率比正常人高2 倍多，事實上，MAFLD、代謝相關脂肪性肝炎、晚期肝纖維化都與T2DM 密切相關。不僅如此，T2DM 還會加速MAFLD 的疾病進展［13］。即當合并T2DM 時，MAFLD 患者的肝脂肪變性或纖維變會更嚴重，對機體產生的影響更大，VO2peak降低的可能性也越大。更重要的是，當合并T2DM 時，患者的血糖波動引發的微血管病變會導致肺纖維化增加，影響肺的彌散功能［14］。此外，由于氧化應激、代謝紊亂等原因，T2DM 患者心臟的結構和功能也會發生病變，影響心臟的泵血能力。提示當MAFLD 合并T2DM 時，會增加患者心肺耐力受損的風險，此時更應該關注自身的心肺耐力，早篩查、早干預。

綜上所述，MAFLD 患者的心肺耐力明顯受損，性別、腰圍和T2DM 病史是MAFLD 患者VO2peak 降低的獨立影響因素。