冠心病PCI手術前后血清高遷移率族蛋白B1、IL-10、軟骨糖蛋白39變化及與感染的關系

陳曼麗 宮蕊 張翠召 齊莉莉 王云鵬 楊志慧 李丹丹

(1石家莊市第三醫院老年病科，河北 石家莊 050000；2河北省兒童醫院(河北省第五人民醫院)成人內科；3石家莊市第三醫院檢驗科；4河北醫科大學基礎醫學院病原生物學教研室；5河北省第三醫院全科醫學科)

目前，冠心病的治療主要依賴于經皮冠狀動脈介入(PCI)，但其屬于創傷性療法，可對機體組織造成不同程度損傷，誘發感染、再狹窄、再出血等并發癥〔1〕。感染是重癥監護室患者死亡主要原因，早期診斷冠心病PCI術后感染、評估感染程度是選取合理治療方案基礎。部分學者指出，冠心病PCI術后感染與炎性反應有關〔2，3〕。白細胞介素(IL)-10參與調節細胞生長、分化及炎性反應，是目前公認炎癥及免疫抑制因子。高遷移率族蛋白(HMG)B1為高度保守核蛋白，其水平升高可直接反映疾病感染程度〔4〕。軟骨糖蛋白39(YKL-40)主要由冠狀動脈粥樣硬化斑塊內炎癥細胞分泌，在冠狀動脈局部炎癥形成過程中起重要作用〔5〕，但關于其與感染之間關系仍缺乏大量循證依據，本研究檢測冠心病PCI手術前后血清IL-10、YKL-40、HMGB1水平變化與感染的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2018年8月石家莊市第三醫院收治的93例行PCI的冠心病患者，選取標準：(1)冠心病納入標準：紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；具備明確PCI指征；(2)感染組納入標準：體溫持續3 d>38℃或低熱基礎上體溫>38℃出現1次；病原體檢測陽性；抗感染治療有效；排除標準：肝、腎等臟器器質性病變；精神疾病；心臟手術史；全身急慢性感染；凝血機制異常。根據術后有無感染分為感染組(25例)和非感染組(68例)。本研究征得醫院倫理委員會批準通過，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，且患者及家屬知曉并簽署同意書。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2方法

1.2.1血清各指標檢測方法 于早上8∶00～9∶00，抽取空腹肘靜脈血3 ml，3 000 r/min速度離心10 min，取上清液，保存于低溫環境。以酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。泉州市九邦生物科技有限公司提供所用試劑、試劑盒，由醫院檢驗科醫生按照試劑盒說明書操作。

1.2.2感染程度評估方法 參照急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ〔6〕評估，評估標準：輕度：10～28分；中度：29～48分；重度49～71分。以此為根據發現感染組8例為輕度，9例為中度，8例為重度。

1.2.3治療方法 給予感染組患者抗感染治療，即根據藥敏結果使用抗生素，同時補充足夠熱量、合理應用免疫調節劑、加強病房消毒。

1.3觀察指標 (1)病原菌情況。(2)兩組術前、手術結束即刻、術后3 d、術后5 d時血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。(3)感染組不同感染程度術前、手術結束即刻、術后3 d、5 d時血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。(4)Spearman分析血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平與感染程度相關性。(5)受試者工作特征(ROC)曲線分析血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平診斷冠心病PCI術后感染價值。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、方差分析、LSD-t檢驗、Spearman相關分析性，ROC曲線分析血清HMGB-1、YKL-40、IL-10水平，診斷冠心病PCI術后感染價值。

2 結 果

2.1病原菌情況 25例PCI術后感染患者，共分離41株病原菌，包含15株革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌8株、肺炎克雷伯菌4株、其他3株；23株革蘭陰性菌，其中金黃色葡萄球菌14株、表皮葡萄球菌6株、其他3株；3株真菌。

2.2兩組血清各指標比較 兩組術前、手術結束即刻各指標比較無顯著差異(P>0.05)，術后3、5 d感染組血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平明顯高于非感染組(均P<0.001)，其中以術后3 d各指標達到峰值。見表2。

表2 兩組血清各指標比較

2.3感染組不同感染程度血清各指標比較 術前、手術結束即刻感染組輕度、中度、重度患者血清YKL-40、HMGB1、IL-10水平比較無顯著差異(P>0.05)，術后3、5 d感染組重度患者血清YKL-40、HMGB1、IL-10水平明顯高于中度、輕度患者(P<0.05,P<0.001)，其中以術后3 d各指標達到峰值。見表3。

表3 感染組不同感染程度血清各指標比較

2.4血各指標與感染程度相關性 血清YKL-40、HMGB1、IL-10與冠心病PCI術后感染程度呈正相關(r=0.806，P<0.001；r=0.597，P=0.002；r=0.603，P=0.001)。

2.5血清各指標診斷冠心病PCI術后感染價值 以術后3 d血清YKL-40、HMGB1、IL-10診斷冠心病PCI術后感染價值，ROC顯示，血清HMGB1診斷冠心病PCI術后感染價值的ROC曲線下面積(AUC)為0.711(0.608～0.800)，臨界值為11.76 μg/L時，診斷敏感度及特異度分別為60.00%、75.00%；血清IL-10診斷冠心病PCI術后感染價值的AUC為0.774(0.675～0.854)，臨界值為13.49 ng/L時，診斷敏感度及特異度分別為80.00%、67.65%；血清YKL-40診斷冠心病PCI術后感染價值的AUC為0.678(0.573～0.771)，臨界值為31.80 ng/ml時，診斷敏感度及特異度分別為72.00%、63.24%。見圖1。

圖1 術后3 d血清各指標診斷冠心病PCI術后感染ROC曲線

3 討 論

PCI是近年新興心血管疾病診療手段，其可疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，恢復心肌血流灌注，拯救瀕臨壞死心肌，但PCI術可損傷血管內皮，誘發炎癥反應，引起感染、再狹窄等并發癥，故加強冠心病PCI手術前后相關指標監測，早期確定治療措施對降低PCI術后并發癥發生意義重大〔7，8〕。

以往臨床多關注HMGB1作為核蛋白功能，20世紀90年代末首次提出其作為晚期炎癥介質在膿毒癥發生發展中作用，隨后臨床開始關注HMGB1作為炎癥因子的臨床意義。覃松柏等〔9〕發現，HMGB1在糖尿病合并冠心病患者血清中呈高表達。正常情況下，HMGB1主要存在于細胞核，遭受外界刺激(創傷、感染)時，可釋放至細胞外，結合相應受體，啟動炎癥反應，加速粥樣硬化進程。陳麗芳等〔10〕報道，PCI術后冠心病患者血清HMGB1水平上升。可能是由于PCI手術本身及多種器械操作均會損傷血管內皮，誘發炎癥反應，釋放大量HMGB1，促進細胞因子及黏附分子表達，參與全身炎癥反應，繼而引起感染、多器官功能障礙。另有研究發現，外科手術感染者血清HMGB1水平隨病情程度增加而升高〔11，12〕。本研究與上述研究觀點相近，充分證實監測冠心病PCI術后HMGB1水平利于早期診斷感染、評估感染程度，指導臨床治療。IL-10屬于抗炎性細胞因子，可阻礙平滑肌增殖，緩解血管損傷后內膜增生，減輕血管內炎癥反應。小鼠實驗發現，IL-10可抑制促炎癥細胞因子合成，穩定動脈粥樣硬化斑塊〔13〕。新近研究顯示，PCI術后感染可能與促炎-抗炎平衡失調密切相關，但血清IL-10是否參與該過程仍缺乏大量數據〔14〕，本研究提示監測血清IL-10水平變化，能更早了解冠心病患者PCI術后感染情況，及時給予對癥處理，以防術后感染。

YKL-40發現于1992年，由血管平滑肌細胞產生，可促使血管內皮細胞黏附、趨化、遷移、擴散，進而引起內皮功能障礙，形成新生血管，加速粥樣硬化病變進程。白銀龍等〔15〕研究指出，冠心病患者血清YKL-40水平明顯高于健康體檢人群，特別是PCI術后24 h。推測原因可能與以下兩方面有關，一方面與斑塊穩定性有關，斑塊穩定性越差，血清YKL-40水平越高，另一方面是手術創傷對患者而言屬于強烈應激源，手術創傷越大，機體炎性應激越明顯，術后感染、再狹窄等并發癥發生風險越高。本研究結果提示YKL-40可用于冠心病PCI術后感染診斷及感染程度評估。同時從本研究數據得知，所用預防措施效果不佳，需及時調整治療方案，以防病情惡化。本研究結果發現血清IL-10水平診斷冠心病PCI術后感染的AUC最大，說明其診斷價值最高，能早期診斷冠心病PCI術后感染，為臨床確定合理抗感染措施提供參考。