心肌復極異常心電圖表現與cTnI及sCD40L的關系

買力旦木·艾克拜 迪麗努爾·買買提江 王妍嫣

(新疆醫科大學第二附屬醫院心電圖室，新疆 烏魯木齊 835000)

冠心病(CHD)是臨床上常見的心血管疾病，在非正常死因中其死亡率居于首位〔1〕。隨著社會經濟發展及人們生活方式的改變，CHD發病率和死亡率逐漸增加，老年人群尤其明顯〔2,3〕。CHD預后的關鍵是盡早發現并進行干預，但臨床目前所采用的冠狀動脈造影價格昂貴，且為有創檢查，未能受到患者廣泛接受，故高效無創的CHD診斷方法一直備受推崇〔4,5〕。心電圖(ECG)是臨床上診斷CHD最無創、應用最廣泛的方法〔6〕。CHD患者常因病理改變而發生動脈粥樣硬化(AS)，導致冠狀動脈阻塞而處于心肌缺血狀態，而持續的心肌缺血會引發心肌復極出現異常，ECG表現為T波、ST段等的異常變化；另外，心肌細胞得不到血液供養會明顯受損，嚴重者發生凋亡〔7,8〕。故心肌ECG的異常復極與CHD導致的AS及心肌功能可能存在一定的聯系。本研究引入心肌功能常用指標肌鈣蛋白(cTn)I及與AS斑塊形成有關的可溶性CD40配體(sCD40L)進行研究，探討CHD患者心肌復極異常ECG與血清cTnI、sCD40L的關系，以期找到CHD發生及病變早期預測的方法。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2020年6月新疆醫科大學第二附屬醫院接受治療的CHD患者186例納入實驗組。入選標準：①符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》〔9〕診斷標準；②患者有氣促、胸悶、乏力且伴心絞痛等典型癥狀；③入院時檢查資料完整。排除標準：①存在嚴重器官功能不全者；②近期手術史或有炎癥損傷者；③患有惡性腫瘤及感染性疾病者；④患有其他心臟病者。根據CHD不同分類，可將實驗組分為3個亞組，分別為穩定型心絞痛(SAP)組87例、不穩定型心絞痛(UAP)組60例及急性心肌梗死(AMI)組39例。另從同期來醫院體檢的健康人中隨機抽取100名納入對照組。研究獲醫院倫理委員會審批，取得了研究對象的書面同意。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集 收集并記錄研究對象性別、年齡、體重指數(BMI)、血壓(高血壓例數、收縮壓及舒張壓)、既往史、吸煙史等基本信息。

1.2.2ECG檢測 通過MECG-300心電工作站(購自：北京麥迪克斯科技有限公司)測定患者ECG。操作時，患者處于靜息狀態和仰臥位姿勢，為確保數據的一致性，操作均由一位具有豐富經驗的研究者獨立完成，并由兩名專業醫師進行測定結果判定，其意見一致則可確定。判定標準〔10〕：(1)ST段異常：與基線相比，ST段持續抬高或下移超過0.12 s；(2)T波異常(低平、倒置或高尖)：主要導聯為R波時，如果T波的振幅明顯比R波低，則判定為T波低平；當aVR導聯顯示異常且T波電壓不足0 mV，則可判定T波倒置；當T波四肢導聯超過0.5 mV或胸壁導聯超過1.0 mV即為T波高尖。此外，Tp-Te間期指的是T波頂峰到T波終末的間隔時間。

1.2.3血液指標檢測 清晨空腹條件下，采集所有患者靜脈血5 ml，轉速3 000 r/min離心10 min，取上層血清，待測。采用熒光免疫雙抗體夾心法檢測cTnI水平，所用儀器為 VIDAS全自動酶聯熒光分析儀(法國梅里埃)；采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清sCD40L表達水平，試劑盒購于上海撫生實業有限公司。同時采集所有患者靜脈血送往檢驗科，檢測患者三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸、糖化血紅蛋白(HbA1c)等參數。

1.3統計學方法 采用SPSS25.0進行單因素方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般資料比較 實驗組的女性比例、年齡、吸煙人數、CHD家族史、糖尿病及高血壓比例、血壓(收縮壓和舒張壓)、TC、TG及HbA1c均顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組BMI、HDL、LDL及尿酸無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2各組ECG比較 各組ST段異常、T波異常及Tp-Te間期均具有顯著差異(P<0.05)。ST段異常發生率：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，組間均具有顯著差異(P<0.05)；T波異常發生率：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，組間均具有顯著差異(P<0.05)；Tp-Te間期比較：AMI組>SAP組>UAP組>對照組，組間比較，除UAP組和SAP組的Tp-Te間期差別無統計學意義外(P>0.05)，其他均具有顯著意義(P<0.05)。見表2。

2.3各組血清cTnI及sCD40L水平比較 各組血清cTnI及sCD40L水平具有明顯組間差異(P<0.05)，cTnI水平相比：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，sCD40L水平相比：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組ECG、血清cTnI及sCD40L水平比較

2.4不同ECG結果患者的血清cTnI及sCD40L水平 與ST段及T波正常患者相比，ST段及T波異常的患者具有明顯更高的血清cTnI及sCD40L水平(P<0.05)。見表3、表4。

表3 不同ST段情況患者的血清cTnI及sCD40L水平

表4 不同T波情況血清cTnI及sCD40L水平

3 討 論

CHD本質上是因為患者發生AS，使得血管堵塞或狹窄，由此引發的供血不足，最終導致心肌功能障礙及器質性病變；如不積極治療和干預，對患者的身心都會造成傷害，許多患者因此患上焦慮癥〔10，11〕，故篩選風險因素對于CHD的防治意義非常。國內外研究發現〔12，13〕，喜歡吸煙、經常熬夜的人群具有更高的發病風險；肥胖、高齡及高血壓、糖尿病并發癥等也是CHD發病高危因素。本研究發現CHD女性發病高于男性，與覃策等〔12〕研究結果一致，但CHD是否具有性別差異仍有待更新一步研究予以確認；未發現患者的BMI存在明顯差異，可能與所納入樣本數有關，也可能存在地域方面的差異影響。總之，影響CHD發病的因素很多，這也提示臨床應更加關注有不良生活習慣、并發癥及高齡患者。盡管CHD診斷的金標準為冠狀動脈造影，但ECG作為CHD患者診斷的重要方法，較冠狀動脈造影操作更加簡便，兼具經濟、無創傷等優點，得到諸多患者及臨床研究者的廣泛認可〔14，15〕。通常將心肌復極結束后出現的電機械表現歸為心肌復極異常，如ST段、T波及QT間期異常等，而CHD患者心肌細胞損傷的病理表現為ECG上ST-T段改變；ST段抬高或壓低可提示心肌缺血情況，與心血管疾病病死率有關；T波可反映ECG期限，其異常與心肌梗死有關；QT間期反映心臟復極整體離散程度，其異常主要與心律有關〔10，16〕。因此，通過評價心肌復極異常心電圖，可以評估患者心肌缺血及損傷情況，依此判斷病變程度。郭長茍〔17〕以多個心電圖參數進行考察，發現ST段、T波等均可用于CHD患者心力衰竭的預后情況評估。本研究中，結果與既往研究結果相符，說明心肌復極異常ECG可用于CHD的早期診斷。cTnI是調控肌動蛋白和肌球蛋白鈣介導相互作用的調節蛋白，在心臟中表現為特定基因的產物，cTnI在心肌細胞收縮中的重要作用突出表現在其亞型突變可導致心肌肥厚和擴張型心肌病及與突發性心臟死亡和心力衰竭相關的疾病，目前，cTnI作為心肌損傷或壞死的標志物已被廣泛研究〔18，19〕。正常情況下，cTnI只存在于心肌細胞質內，一旦病變導致其細胞膜破裂時，cTnI便可釋放入血，此時可檢測到血清cTnI水平明顯增加，且隨著心肌病變加深，cTnI釋放越多；cTnI還兼具高敏感性的特點，因此，cTnI可用于CHD患者心肌缺血及危險程度的檢測〔20〕。本研究中隨病變程度增加，血清cTnI水平表現出遞增趨勢，這與上述結論相符。另外，本研究還提示血清中cTnI水平升高與心肌復極異常存在一定的關聯，二者都可反饋心肌缺血及病變程度，二者聯合評估，對于CHD更具診斷價值。sCD40L是內皮功能障礙和AS的典型生物標志物，它是腫瘤壞死因子(TNF)-α超家族的成員。sCD40L在血管內皮細胞、平滑肌細胞、單核巨噬細胞、活化T細胞和血小板上表達，并刺激發揮多種促炎癥和促AS功能；sCD40L水平在AS患者血清表達高，提示sCD40L在炎癥、微血管功能障礙、AS形成和進展中起關鍵作用〔21〕。本研究中，血清sCD40L水平隨病變程度增加也表現出遞增趨勢，可能是CHD病變刺激血小板集聚及T細胞活化，導致循環中的sCD40L增加，提示sCD40L可用于CHD的早期病變預測。本研究還提示sCD40L的增加與心肌復極異常亦存在一定的關聯，同樣可聯合應用于CHD早期診斷。綜上，CHD可表現為心肌復極異常、血清cTnI及sCD40L水平升高，三者存在一定的相關性，可聯合進行CHD患者早期診斷及病變程度的評估。但由于關于ECG與血清cTnI及sCD40L關系的相關報道較少，且本研究納入病例相對較少，其具體機制有待更進一步研究予以確認。