TiLOOP網片的協和式前盆底重建術與自體組織修復術治療前盆腔器官脫垂的臨床結局分析

陳艷琴 趙婷婷 龔健 黃益娟 王家俊 顧燕芳

(南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

盆腔器官脫垂(POP)以中老年婦女多見，發病率約為40%〔1〕。重度POP嚴重影響患者生活，盆底重建術是其主要的治療方法，主要可分為植入網片的盆底重建術和自體組織修復的盆底重建術。對于兩種手術方式的安全性及療效，目前仍存在爭議。Glazener等〔2〕在2年隨訪中發現經陰道網片手術與自體組織修復術比較，并沒有改善患者的生活質量和療效，但是1/10的患者出現了網片并發癥。而另一些研究者則認為自體組織本身薄弱，造成術后有較高的復發率和再次手術率，而網片修復能達到更好的解剖學療效。TiLOOP網片是聚丙烯網片表面被覆鈦涂層，主要被用于疝修補和乳房重建術中并取得良好效果，而運用于盆底重建術中的研究報道較少。本研究通過比較使用TiLOOP網片的協和式前盆底重建術與自體組織修補術治療 POP 的臨床指標，探討兩組手術方案的可行性。

1 資料與方法

1.1研究對象 2017年9月至2018 年11月南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院診治的POP患者，所有患者由同一婦科泌尿醫師行術前婦科檢查并按照盆腔臟器脫垂評分(POP-Q)分度法分度。納入標準：①前盆腔脫垂按照POP-Q分度診斷為Ⅲ度及以上伴有臨床癥狀，②伴或不伴有中盆腔脫垂，③進行手術治療者，術前簽署知情同意書。排除標準：①伴有Ⅲ度及以上的后盆腔脫垂，②根據尿墊試驗及尿流動力學診斷為中度及以上尿失禁，③既往全身性激素治療，④年齡≤55周歲。符合納入標準的患者共62例，根據患者住院號隨機分為兩組，其中自體組織修復組30例，TiLOOP網片組32 例。

1.2方法

1.2.1術前準備 完善相關各項輔助檢查排除婦科其他疾病，此外所有患者行尿培養檢查排除泌尿系感染后，行尿動力學測定及尿墊試驗等。存在內外科合并疾病的患者請相關科室會診進行術前評估，術前常規給予雌三醇軟膏上藥。術前3 d飲食準備，術前1 d予瀉藥口服腸道準備。

1.2.2麻醉及手術方法 麻醉方式：全身麻醉或椎管內麻醉。手術方法：所有患者同時行陰式子宮切除術，此外根據情況綜合考慮術中也同時行其他盆底重建手術，包括陰道后壁修補術。①TiLOOP網片組的前盆底重建手術方式根據北京協和醫院朱蘭教授的改良盆底重建手術〔3〕。②自體組織修復組的陰道前壁黏膜瓣懸吊術〔4〕。

1.2.3觀察指標 圍術期指標：一般情況、手術時間、出血量、術后住院天數。出院后門診隨訪指標：①婦科檢查解剖學評價(POP-Q)；治愈為術后各盆腔POP-Q分度<Ⅱ期。②主觀生活質量改善情況：盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、POP/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)和盆底功能影響問卷(PFIQ-7)3個量表評分對患者癥狀及生活質量主觀評價。PFDI-20分值高表明嚴重的癥狀。PISQ-12分值高表明較好的性功能。PFIQ-7分值越高表示盆底功能障礙癥狀對患者生活質量影響越大，評價生活質量改善情況。③術后并發癥。

1.3統計學方法 采用 SPSS17.0 軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床資料及圍術期參數比較 兩組術前POP-Q各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是圍術期參數中TiLOOP網片組手術時間和術中出血量明顯高于自體組織修復組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術前POP-Q指標比較

表2 兩組一般情況和圍術期參數比較

2.2術后并發癥 62例患者隨訪時間18～32個月，中位隨訪時間25個月。TiLOOP網片組1例術后有右下肢疼痛，予維生素B1肌注及理療后癥狀消失；1例術后第3天陰道殘端血腫直徑約6 cm，予抗感染止血治療直徑縮小約3 cm出院，門診隨訪治愈；2例患者在術后第3個月門診隨訪時發現陰道穹窿處存在面積<1 cm2網片暴露，均有陰道分泌物增多癥狀，無陰道不適感，不影響日常生活，門診隨訪，修剪并上藥治愈。自體組織修復組中2例術后第4天尿頻尿急，但無尿急時漏尿，經膀胱訓練及口服托特羅定癥狀消失；2例術后3個月陰道殘端新生肉芽組織導致點滴出血，予摘除肉芽組織并予局部消毒及雌激素上藥治愈。兩組術中均無膀胱或直腸損傷等嚴重并發癥發生，無輸血病例。

2.3兩組療效 TiLOOP網片組、自體組織修復組術后前中盆腔相關的POP-Q中Ba(-2.6±0.5、-2.1±1.2)、Bp(-2.7±0.4、-2.6±0.5)、C值(-5.9±0.5、-5.4±1.1)均較術前改善，差異均有統計學意義(均P<0.001)。術后TiLOOP網片組術后前中盆腔相關的POP-Q各點Ba、C更好地達到了解剖學復位，與自體修復組Ba、C比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；而術后Bp及TVL值〔TiLOOP網片組(-7.0±0.7)vs自體組織修復組(-6.9±0.7)〕比較差異無統計學意義(P>0.05)；此外，自體組織修復組有1例術后解剖學復發，陰道前壁脫垂Ⅲ度，陰道穹窿脫垂Ⅱ度，患者有陰道墜脹感并影響生活質量，予術后第21個月行陰道封閉術。兩組癥狀、生活質量、性功能術后均顯著改善(均P<0.001)，TiLOOP網片組術后癥狀、生活質量改善明顯高于自體組織修復組(P<0.05)，術后兩組性生活問卷評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。TiLOOP網片組術前15例患者有性生活，術后隨訪有21例患者開始性生活，自體組織修復組術前8例患者有性生活，術后隨訪有18例開始性生活，所有術前有性生活患者，術后均開始性生活，且無新發性交疼痛患者。

表3 兩組術后第3個月問卷評分比較分)

3 討 論

POP是最常見的形式，不管有沒有子宮切除，1/3以上的女性表現為此種類型的脫垂〔5〕。

若長時間處于手術環境中且手術創傷范圍大可能會引起過度的手術應激反應，其產生免疫抑制和并發癥危害患者，也與術后并發癥和不良的長期預后相關〔6〕。因此對于內外科合并疾病較多且體弱患者，可能自體組織修復術更有利于其安全度過圍術期。

即使有合理的手術指征和優秀的手術技巧，網片作為異物在盆底重建手術中的使用也增加了潛在并發癥。網片植入相關并發癥的范圍從輕微的短暫性疼痛、小面積網片暴露至嚴重不良后果如大面積陰道網片暴露或擠壓、侵蝕膀胱或腸道導致相關器官穿孔及長期慢性疼痛〔7〕。其中常見的術后并發癥是網片暴露。Allègre 等〔8〕報道采用4種網片材質進行前POP垂重建手術，網片暴露率為13%。本實驗使用的TiLOOP網片鈦涂層厚度為30 nm，網孔為≥1 mm，質量為35 g/m2，為大孔輕質網片。Kockerling等〔9〕研究表明其孔徑大小有利于組織向內生長從而更加貼合組織，與Prolene聚丙烯網片比較，鈦涂層不僅使其具有更持久的力學性能，而且鈦涂層的親水性增加了生物相容性從而減少炎癥反應。Casella等〔10〕認為TiLOOP網片更有利于促進液體的引流以及網片周圍結締組織的形成和定植。因而TiLOOP網片有利于陰道組織在網片表面定植從而促進傷口的生長愈合。

此外，本研究術中根據每例患者盆底特點自裁剪從而減少了其面積的使用達到個體化治療。Chughtai等〔11〕表明網片的面積和網片暴露、并發癥及再次手術干預事件中存在一個劑量反應關系。Takazawa等〔12〕研究中通過使用只占通用網片面積的56%的自裁剪網片獲得了較低的網片相關并發癥及解剖復發率，其認為應該在不削弱網片對陰道及子宮支撐力的前提下盡可能減少植入網片的面積，網片尺寸的減少有助于防止形成網片折痕及能靈活的支撐盆腔器官，而且其植入時需要的解剖分離區域較小，從而降低網片相關并發癥發生。本研究中網片組術后發現1例血腫，考慮與術中解剖分離過深，損傷血管所致。術中水墊充分，分離時解剖層次清楚，術中發現血管損傷應及時壓迫縫合止血，可以防止術后大血腫的發生。

本研究通過解剖結果的客觀評估和問卷量化的主觀評估綜合分析兩組手術對盆底修復的效果。本研究說明網片組較自體修復組能更好地恢復盆底解剖，降低前盆腔器官脫垂的復發率，與大多數研究報道〔8,13〕相一致。

性交疼痛的風險存在于所有的盆底手術中，但是在網片手術中引起特別的關注。Shatkin-Margolis等〔14〕對最近18個月的有關性功能的POP重建手術文獻的總結，經陰道網片植入的患者可能導致性功能下降和性交困難加重。本研究與Fünfgeld等〔15〕報道一致，其使用TiLOOP Total6套盒對患者陰道前壁脫垂治療后性生活得到改善，術前15.6%的患者性交困難，術后6、12及36個月分別是2.5%、2.4%及1.9%。