佛山市胸痛中心聯盟的成立對STEMI患者救治時間的影響

蔡煒標，楊希立，許兆延，張健瑜，梁日明

（佛山市第一人民醫院心血管內科，廣東 佛山 528000）

近年來我國急性心肌梗死（AMI）的發病率、致死率逐年升高，其中急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）所占的比例超過80%。在死于STEMI的患者中，約有50% 的患者在發病后l h 內死于院外，而存活患者院內的死亡率亦高達10%[1]。STEMI 患者的救治核心在于對急救時間的管理，即“時間就是心肌、時間就是生命”。但我國在對STEMI 患者進行救治的過程中存在救治延遲顯著、診斷流程欠妥當、院內治療不規范、患者預后差等問題[2-5]。解決這些問題的關鍵是在標準診療模式的基礎上梳理院內急救流程，尤其是要推廣急診科、心內科、重癥醫學科等多學科之間的聯動，減少院內延遲。因此，近年來我國大力推廣胸痛中心建設項目。目前佛山市各二級以上醫院都在籌集或計劃籌建胸痛中心，但由于診治流程中存在諸多問題，導致很多醫院無法通過國家級或廣東省胸痛中心的認證。因此，成立佛山市胸痛中心聯盟，組織參與聯盟的胸痛中心進行規范化建設學習，提高相關醫療機構和醫務人員對胸痛中心的認識，對統合本地區的醫療資源、發動社會力量、提高胸痛性疾病的診治效果、改善患者的預后具有重要的價值。本研究的主要目的是探討佛山市胸痛中心聯盟的成立對STEMI 患者救治時間的影響。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本研究為多中心、前瞻性、歷史前后對照觀察性研究。選取2019 年1 月至2020 年12 月在佛山市二級及二級以上醫療機構急診就診且行急診冠狀動脈造影檢查的STEMI 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合STEMI 的診斷標準；病歷資料完整、真實、有效。其排除標準是：患有主動脈夾層、肺動脈栓塞等致命性胸痛疾病；病情診斷為非心肌梗死或急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；胸痛癥狀發作至行冠狀動脈血運重建的時間≥12 h。共有6 家醫療機構參與本研究，總計有422 例符合條件的STEMI 患者。按照佛山市胸痛中心聯盟成立的時間節點將這些患者分為A 組（聯盟成立前，納入時間為2019 年1月至12 月，共有患者201 例）和B 組（聯盟成立后，納入時間為2020 年1 月至12 月，共有患者221 例）。

1.2 方法

在胸痛中心常規運行流程的基礎上，胸痛中心聯盟成立后的主要工作包括：1）每季度舉辦一次聯合例會，邀請胸痛中心相關的網絡醫院及胸痛救治單元參會，梳理胸痛病人的診治流程、解決瓶頸問題，旨在加強院間轉運及120 急救系統網絡的優化和培訓、院內治療策略的優化以及確診的STEMI 患者二級預防的強化教育，并持續改進，以達到更快、更優診治胸痛患者的目的。2）設立專職的數據錄入員及管理員，提高數據錄入質量及數據提交的時效性。3）從各中心抽調專家成立專家委員會，按胸痛中心質控要求定期進行檢查并反饋問題，指導整改。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的一般資料（包括年齡、性別、既往疾病史）、血生化指標等，以上指標均由各醫療機構病歷系統導出。觀察兩組患者的救治時間節點，包括發病至首次醫療接觸時間（S to FMC，S2FMC）、FMC 至球囊擴張時間（FMC to B，FMC2B）、入院至球囊擴張時間（D to B，D2B）

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對本研究中的數據進行處理，服從正態分布的連續性變量用均數± 標準差（±s）進行描述，兩組間比較采用配對t檢驗；非正態分布的連續性變量采用中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用非參數秩和檢驗；定性資料采用率或構成比（%）進行描述，兩組間比較用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 佛山市胸痛中心聯盟成立前后人群特征的描述

本研究共納入了6 家二級以上且具備經皮冠狀動脈介入治療（PCI）能力的醫療機構，符合入組條件的患者共有422 例，其中A 組患者有201例，B 組患者有221 例。人群特征描述如表1 所示。兩組患者的年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病）、血肌酐和血脂的水平等指標相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表1 佛山市胸痛中心聯盟成立前后人群特征的描述

2.2 佛山市胸痛中心聯盟成立前后STEMI 患者救治時間的變化

佛山市胸痛中心聯盟成立后，STEMI 患者的S2FMC、FMC2B、D2B 均較成立前縮短，表現為B 組 患 者 的S2FMC、FMC2B、D2B 均 短 于A 組 患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 佛山市胸痛中心聯盟成立前后STEMI 患者救治時間的變化（min）

3 討論

STEMI 患者救治過程中的總缺血時間延誤主要包括院內延誤和院外延誤兩個方面。其中院內延誤主要集中在D2B 上，而D2B 也是胸痛中心質控的關鍵指標之一，縮短D2B 具有重要的臨床意義[6-8]。D2B 受諸多因素的影響，包括EMS 與醫院的銜接、介入導管室的硬件設施、多科室間的協作調節能力、介入團隊的響應和效率等。既往的研究顯示，D2B ＜90 min 不僅能降低梗死心肌的面積，還能降低院內不良心血管事件的發生率[9-10]。本研究的結果顯示，佛山市胸痛中心聯盟 成 立 后，STEMI 患 者 的S2FMC、FMC2B、D2B均較成立前縮短，表現為B 組患者的S2FMC、FMC2B、D2B 均短于A 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。S2FMC 主要反映的是院前救治的情況，S2FMC 的縮短表明成立胸痛中心聯盟可使STEMI 患者的院前救治得到一定程度的改善[11-12]。FMC2B、D2B 達標與否可反應院內急救流程是否合格，隨著院內急救流程的不斷優化，可明顯縮短FMC2B、D2B， 提 高 了STEMI 患 者 的 救 治 水平[13-14]。

綜上所述，佛山市胸痛中心聯盟的成立能夠進一步優化胸痛中心建設，縮短STEMI 患者的救治時間，該模式可進一步推廣應用。但本研究的重點關注對象為STEMI 救治的時間點，未對患者的短期和長期預后進行探討，下一步將在改善時間節點的基礎上，探討佛山市胸痛中心聯盟的成立對STEMI 患者預后的影響，為該模式的推廣提供更充分的依據。