巴雷特食管合并食管裂孔疝的臨床特征和危險因素分析

彭世宇 (新疆維吾爾自治區人民醫院消化科，新疆烏魯木齊830000)

巴雷特食管(BE)是內鏡下可見食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的交界線[齒狀線、Z線、SCJ(squamous-columnar junction)]相對于胃食管結合部上移≥1 cm，病理證實食管下段的正常復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代[1]。我國巴雷特食管的癌變率約為0.61%[2]。食管裂孔疝(HH)是指腹腔內器官通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。在一項包含4 390例BE患者的薈萃分析中，HH會增加BE的發生風險(OR值3.94;95%CI3.02～5.13)，兩者之間具有強關聯性[3]。因此，早期識別BE合并HH的危險因素對臨床上篩查食管癌有重要意義。目前有關BE合并HH的臨床特征以及相關危險因素研究不多，本文旨在分析 BE合并HH 患者的臨床特征及其危險因素，為今后的臨床診治工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析 2020年1月～2021年4月在我院消化內科診斷為BE的患者。其中合并HH組(試驗組)215例，單純BE組(對照組)543例。納入標準：①年齡>18歲；②接受我院內鏡檢查符合BE診斷標準且一般資料完整；③同意入組并且接受調查問卷。排除標準：①不符合納入診斷標準的患者；②合并食管癌、胃食管手術患者以及進展中的其他癌癥；③嚴重心、腦、腎、系統疾病的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤依從性差，不愿參與研究的患者；⑥因誤食造成的化學性、物理性、霉菌性食管炎等。

1.2研究方法：采用回顧性研究方法，通過查閱患者住院病歷記錄，收集并分析以下資料：①一般資料：包括年齡、性別、民族、體重指數(BMI)、婚姻狀況、文化程度、職業、吸煙史、飲酒史；②臨床表現：包括焦慮、厭食、反酸、胸骨后灼痛、噯氣、心悸、胸痛、異物感、腹脹、咳嗽等；③共患疾病：包括高血壓、糖尿病、冠心病、反流性食管炎、幽門螺桿菌(Hp)感染等疾病；④胃鏡結果：按其形態分型分為全周型、舌型、島型；按Prague CM分型，其中C代表全周型化生黏膜的長度，M代表非全周型的化生黏膜的最大長度。內鏡下結果的判讀均由高年資的內鏡操作醫生完成。病理結果判讀均由2～3名高年資病理醫生完成。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.3統計學方法：應用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析BE合并HH的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般基線特征比較：試驗組與對照組在年齡、性別、民族、BMI、婚姻狀況、文化程度、職業等方面差異具有統計學意義(P<0.05)，與吸煙、飲酒等無關(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

2.2兩組患者臨床癥狀特點：從表2中可知，患者的臨床癥狀均差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩患者臨床癥狀比較[n(%)]

2.3兩組合并疾病分布情況：試驗組與對照組在高血壓、糖尿病、反流性食管炎等方面差異具有統計學意義(P<0.05)，Hp感染差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組合并疾病比較[n(%)]

2.4兩組胃鏡下形態分布情況比較：差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組胃鏡下分型比較[n(%)]

2.5兩組患者病理分型比較：試驗組與對照組差異具有統計學意義(P<0.05)。其中試驗組中腸型遠遠大于對照組。見表5。

表5 兩組病理分型比較[n(%)]

2.6BE合并HH的多因素Logisric回歸分析：結果見表6。

表6 BE合并HH的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

我國BE發病率逐年上升，食管腺癌與其密切相關，故早期識別、篩查BE顯得尤為重要[1]。巴雷特食管腺癌的癌前病變是指可以發展為癌的一種病理變化，主要指巴雷特食管黏膜從無異型增生(現WHO稱為上皮內瘤變)到低級別異型增生[低級別上皮內瘤變到高級別異型增生(高級別上皮內瘤變)]最后到食管腺癌[4]。HH同為食管疾病，兩者在發生發展中存在的重要的關系。BE合并 HH 的病理類型主要是高級別異型增生,其中表現為腸化程度更為嚴重，研究指出有腸上皮化生的巴雷特食管發生癌變的風險更大，故應積極治療患者的HH，以減慢腸化的進展，減少癌的發生。當有BE發生時就應積極內鏡下治療，一旦合并HH，會促使BE的進一步進展，故應積極治療原發病。本研究從一般資料、臨床特點、胃鏡下分型及病理結果出發，進一步篩查出其區別與聯系，為后續臨床工作提供依據。

隨著年齡的增長，裂孔周圍的組織彈性逐漸萎縮，導致食管裂孔逐漸增大變寬，再加上食管周圍韌帶的松弛，會逐漸失去固定的作用，提示與年齡密切相關，此觀點和本研究結果一致，但具體哪個年齡段還是各有差異[5]。有的學者認為該病在男性患者中更為常見，但是部分學者認為在女性患者中更為常見，尤其是在妊娠婦女中，本研究提示在男性患者更為常見。不同的民族可能基因不同，2號染色體編碼的3型膠原COL3 AI基因存在一定的關聯性，但也有研究指出其膠原蛋白并沒有變化[6]。Diemen等[7]在一項研究中提及其膠原數量和質量并無明顯的區別。一項日本于2017年進行的研究發現，BMI的增加后會導致明顯的腹內壓增加，一項薈萃分析指出BMI>25 kg/m2的人群中，HH危險度將翻倍[8-10]，本研究和其結果相近。生活的不規律以及飲食結構的不當會導致HH 的發生，長期久坐、餐后彎腰都可以引起HH的發生。

綜合分析患者的常見臨床表現，如反酸、胸腎后灼痛、噯氣、心悸、胸痛、異物感、腹脹、咳嗽等均未有統計學意義，可知HH有多種臨床表現，但均不具有特異性。但有研究指出[11]反酸、胸腎后灼痛在HH中具有特異性。

研究表明，高血壓、糖尿病患者更容易發生BE合并HH。部分高血壓導致鈉水潴留，腹內壓增高更易患HH。糖尿病患者血糖高，刺激患者胃腸激素分泌，使自主神經功能紊亂，從而導致胃排空受限，更易發生反流，進而促進HH發生[12]。但有研究指出，Hp是BE的危險因素[13-14]。

試驗組的內鏡下形態學表現更為復雜和嚴重，常常表現為兩種類型(如舌型+島型)，甚至三種類型(島型+舌型+全周型)，其單一型治療效果較好[15]，Prague CM分型更為多樣與復雜。而對照組中則以單純一種形態學類型為主，Prague CM分型僅為C0M1、C0M2、C0M3，未見更復雜的類型，可見伴有HH會增加反流進一步侵蝕黏膜，使病情應更加復雜。

試驗組的病理類型主要是高級別異型增生,表現為腸化程度更為嚴重，應積極內鏡治療以減少其癌變的可能[15-16]。本研究多因素Logistic回歸分析也顯示年齡>50歲、男性、哈薩克族、BMI、糖尿病以及腸化是其獨立危險因素。

當然，本研究存在一定的不足與局限性，本研究的資料均為我院住院患者資料，不能代表全疆情況，且本研究為回顧性研究，其結果可能存在一定的偏移。

綜上所述，BE合并HH臨床特征不典型，大部分患者癥狀均有發生，其中反酸和胸骨后灼痛較為常見，相比對照組的患者而言,試驗組患者有其自身的臨床特點及其危險因素。因此，臨床醫師可通過積極干預此類患者的危險因素來使患者獲得更多的益處。