三維可視化技術輔助套扎聯合硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的效果

徐國峰

【摘要】 目的：探索三維（3D）可視化技術輔助套扎聯合硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）患者的效果。方法：選擇贛南醫學院第一附屬醫院2018年11月-2020年11月收治的40例EGVB患者，將其隨機分為常規組及3D輔助組，各20例。常規組采用增強CT在超聲內鏡（EUS）下實施套扎聯合硬化劑治療，3D輔助組在常規組基礎上采用三維可視化技術輔助治療。比較兩組食管靜脈曲張療效、胃底靜脈曲張療效、再出血率及并發癥發生情況。結果：兩組食管靜脈曲張療效、胃底靜脈曲張療效比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后3、6個月再出血率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但3D輔助組術后12個月再出血率低于常規組（P<0.05）。兩組惡心嘔吐、異位栓塞發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但3D輔助組發熱、食管潰瘍出血發生率均低于常規組（P<0.05）。結論：三維可視化技術輔助套扎聯合硬化劑治療EGVB，效果確切，可以降低術后再出血率及并發癥風險。

【關鍵詞】 食管胃底靜脈曲張破裂出血 三維可視化技術 再出血

Effect of Three-dimensional Visualization Technology Assisted Ligation Combined with Hardener in the Treatment of Esophageal and Gastric Varicosis Bleeding/XU Guofeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 0-041

[Abstract] Objective： To explore the effect of three-dimensional （3D） visualization assisted ligation combined with hardener in the treatment of patients with esophageal and gastric varicosis bleeding （EGVB）. Method： A total of 40 EGVB patients admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from November 2018 to November 2020 were selected， they were randomly divided into conventional group and 3D assisted group， with 20 patients in each group. The conventional group was treated with enhanced CT and ligation combined with hardener under endoscopic ultrasonography （EUS）， and the 3D assisted group was treated with 3D visualization technology on the basis of the conventional group. The efficacy of esophageal varices， gastric fundus varices， rebleeding rate and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the efficacy of esophageal varices and gastric fundus varices between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the rebleeding rates at 3 and 6 months after surgery between the two groups （P>0.05）， but the rebleeding rate at 12 months after surgery in the 3D assisted group was lower than that in the conventional group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of nausea， vomiting and ectopic embolism between the two groups （P>0.05）， but the incidences of fever and esophageal ulcer bleeding in the 3D assisted group were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Three-dimensional visualization technology assisted ligation combined with hardener in the treatment of EGVB has a definite effect， which can reduce the postoperative rebleeding rate and the risk of complications.

[Key words] Esophageal and gastric varicosis bleeding Three-dimensional visualization technology Rebleeding

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.010

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門靜脈高壓患者的嚴重并發癥之一，包括食管靜脈曲張以及胃底靜脈曲張，50%的肝硬化患者自身就存在食管胃底靜脈曲張（EGV）現象，其高發病率和高致死率對患者生命安全威脅極大[1-2]。防治EGVB對EGV患者非常重要，尤其是二次EGVB，數十年來，經過醫學技術的不斷發展以及研究者們的開拓創新，EGVB患者發病率和病死率已經顯著下降[3-4]。目前臨床上常參照LDRf分型來協助初次內鏡治療，通過注射硬化劑、組織黏合劑、套扎等方法來治療EGV[5-6]。但胃底靜脈側支循環豐富，對于EGVB患者再出血的防治效果還有待完善。近年來，隨著醫學影像學技術的不斷進步，學者開始引入三維（3D）可視化技術來協助治療EGV，并且已經取得了一定進展[7]。增強CT三維可視化是輔助EGV診療的一種新技術，可以提高EGV診療水平，臨床引進十分必要[8]。因此，本研究將通過三維可視化技術配合電子胃鏡來指導EGV治療過程，旨在為EGV患者探索更安全有效的治療方案?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇贛南醫學院第一附屬醫院2018年11月-2020年11月收治的40例EGVB患者。納入標準：符合文獻[9]中EGVB診斷標準;符合肝硬化失代償期;首次確診，內科保守治療后無活動性出血;資料完整。排除標準：合并高血壓、高血脂或心臟病;合并肝性腦病和心肺腎系統疾病;合并意識障礙和其他精神心理類疾病;胃鏡不耐受。將所有患者隨機分為常規組及3D輔助組，各20例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經通過醫院倫理委員會核議并批準。

1.2 方法 兩組EGVB患者入院時進行常規檢查和侵入性診斷，住院期間均經過內科綜合治療，給予對癥治療和護肝治療。常規組采用增強CT在超聲內鏡（EUS）下實施套扎聯合硬化劑治療。使用電子胃鏡（日本0LYMPUS）觀察觀察出血部位和出血量，在曲張靜脈附近開始套扎，采用由下向上式的密集套扎，每條套扎點約6個，每個點相鄰2 cm。硬化劑注射：套扎完畢后找到靶靜脈，注射針預先充入2 mL聚桂醇（生產廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080445，規格：10 mL︰100 mg），插入靶靜脈，再按照相應順序采用改良三明治法先后快速注入聚桂醇3～4 mL、組織膠（生產廠家：AESCULAP AG & CO.KG）0.5 mL、聚桂醇4 mL，劑量根據病情有所不同，確認凝固后退針。3D輔助組在常規組基礎上采用三維可視化技術輔助治療。儀器為雙源計算機斷層掃描系統（德國西門子），使用增強上腹部多層螺旋CT（MSCT）薄層數據CT掃描，收集全部dicom格式圖片數據，將上述數據導入mimics 20.0軟件，調整閾值、分割敏感區建立蒙板，通過蒙板計算腹部動靜脈、內臟器官的三維圖形，在3D狀態下分割本研究需要血管和內臟3D模型，以stl格式保存，上傳至三維可視化平臺，對重點曲張靜脈進行觀察，制定治療方案。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）食管靜脈曲張療效。治療后1個月，對食管靜脈曲張療效進行評價，食管靜脈曲張由重度（食管靜脈蛇形迂曲隆起，表面有紅斑、條紋、血皰，或呈結節狀、串珠狀、瘤狀）改善為輕度（食管靜脈呈直線形或略有迂曲，表面無紅斑、條紋、血皰）或者靜脈曲張消失為顯效;食管靜脈曲張由重度改善為中度（食管靜脈為直線形或略有迂曲，有紅斑、條紋、血皰，或食管靜脈蛇形迂曲隆起，無紅斑、條紋、血皰）或者中度改善為輕度為有效;食管靜脈曲張無明顯變化，未達到上述標準為無效?？傆行?顯效+有效。（2）胃底靜脈曲張療效。治療后1個月，對胃底靜脈曲張療效進行評價，結節狀或者團狀靜脈轉變為索條狀，縮小超過50%或完全消失為顯效;靜脈曲張有所好轉但縮小程度<50%為有效;靜脈曲張情況無明顯好轉為無效。總有效=顯效+有效。（3）再出血率。隨訪1年，統計EGVB患者術后3、6、12個月再出血情況，內鏡檢查發現胃底血管靜脈存在活動性出血，出現黑便、嘔血等情況，即為再出血。（4）并發癥。隨訪期間觀察EGVB患者術后發熱、食管潰瘍出血、惡心嘔吐等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，療效等級比較采用秩和檢驗，再出血、并發癥等計數資料使用直接計數法計算，各組間比較采用四格表字2檢驗，期望值<5時采用Fisher精確概率檢驗法比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 常規組男14例，女6例;年齡42～60歲，平均（51.28±4.64）歲;病因：肝炎肝硬化4例，膽源性肝硬化8例，酒精性肝硬化8例;中度靜脈曲張12例，重度靜脈曲張8例。3D輔助組男15例，女5例;年齡40～59歲，平均（50.69±4.27）;病因：肝炎肝硬化5例，膽源性肝硬化6例，酒精性肝硬化9例;中度靜脈曲張11例，重度靜脈曲張9例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組食管靜脈曲張療效比較 兩組食管靜脈曲張療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組胃底靜脈曲張療效比較 兩組胃底靜脈曲張療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組再出血發生情況比較 兩組均順利隨訪1年，兩組術后3、6個月再出血率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但3D輔助組術后12個月再出血率低于常規組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 兩組惡心嘔吐、異位栓塞發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），3D輔助組發熱、食管潰瘍出血發生率均低于常規組（P>0.05），見表4。

3 討論

處于失代償期的肝硬化患者極易并發EGVB，EGVB的關鍵治療手段是有效止血[10]。內鏡對于臨床上EGVB的診斷和治療具有重要意義，主要是通過LDRf分型確定患者具體病情，以此來指導后續治療，治療效果顯著，但內鏡將患者曲張靜脈作為治療靶點，通過對曲張血管進行栓塞或使其壞死來達到治療目的，未充分考慮到門靜脈系統的解剖和側支循環分布[11-12]。三維可視化是通過對圖像層厚和層間距再次重建獲得薄層數據，結合圖像后處理得到清晰的三維立體血管圖像，比傳統影像的具有優越性，已經在其他疾病治療中發揮了重要作用，增加了臨床診療的精準性[13-14]。

本研究對兩組EGVB患者分別應用超聲內鏡及三維可視化技術進行治療，結果顯示，兩組食管靜脈曲張療效、胃底靜脈曲張療效比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示三維可視化技術配合電子胃鏡對EGVB患者具有與超聲內鏡相當的療效，暗示其高度可行性。

止血對EGVB患者至關重要，失血性休克與重度食管胃底靜脈曲張是影響肝硬化患者預后的獨立危險因素[15-17]。本研究中兩組術后均獲得1年順利隨訪，隨訪率為100%，兩組術后3、6個月再出血率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但3D輔助組術后12個月再出血率低于常規組（P<0.05），提示了三維可視化技術配合電子胃鏡在改善EGVB患者再止血方面有明顯優勢，套扎不完全或硬化劑都會導致血管栓塞或狹窄，可能引起患者再出血，EGVB患者胃底具有豐富的靜脈側支循環，三維可視化技術可以重建側支血管與臟器之間的空間關系，不受解剖結構阻擋，利于術中完成精確套扎和硬化，減少再出血情況[18]。

EGVB患者并發癥包括發熱、食管潰瘍出血、惡心嘔吐、異位栓塞[19-20]。兩組惡心嘔吐、異位栓塞發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但3D輔助組發熱、食管潰瘍出血發生率均低于常規組（P<0.05）。術后發熱主要是由于炎癥反應，推測是由于體內異物和術中操作引起的高炎癥反應，而食管潰瘍出血是EGVB患者術后常見的并發癥，或由于硬化劑造成，常規組發熱人數是3D輔助組的4倍，常規組食管潰瘍出血人數是3D輔助組的6倍，由此可見，三維可視化技術配合電子胃鏡治療EGVB患者具有較高安全性。造成巨大差異結果的原因可能是三維可視化技術可以使主刀醫師充分觀察到門靜脈系統和側支循環位置，對術中精確定位具有極大幫助，三維圖像可以提供曲張靜脈的體積、側支直徑及與其他血管、臟器的關系，利于把控硬化劑的用量和套扎點，硬化劑用量和套扎點的精準確定可以減少發熱、食管潰瘍出血及栓塞可能[21]，因此3D輔助組食管潰瘍出血人數僅1例，且無異位栓塞患者。本研究樣本量較少，結果還需進一步驗證，有待下階段擴大樣本量再次深入研究。

綜上所述，三維可視化技術輔助套扎聯合硬化劑治療EGVB，效果確切，可以降低術后再出血率及并發癥風險，臨床值得重視。

參考文獻

[1] LEE E W，SHAHROUKI P，ALANIS L，et al.Management Options for Gastric Variceal Hemorrhage[J].JAMA Surg，2019，154（6）：540-548.

[2] KOVACS T O G，JENSEN D M.Varices：Esophageal，Gastric，and Rectal[J].Clin Liver Dis，2019，23（4）：625-642.

[3] NETT A，BINMOELLER K F.Endoscopic Management of Portal Hypertension-related Bleeding[J].Gastrointest Endosc Clin N Am，2019，29（2）：321-337.

[4] SEO Y S.Prevention and management of gastroesophageal varices[J].Clin Mol Hepatol，2018，24（1）：20-42.

[5]唐娟，黃曉琴.內鏡下套扎術聯合組織膠和硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的護理配合[J].實用臨床醫藥雜志，2018，22（14）：78-80，93.

[6]柴艷云.胃鏡下硬化劑聯合組織粘合劑治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者臨床療效分析[J].轉化醫學雜志，2021，10（2）：97-99.

[7]高克軍，范智斌.胃鏡與門靜脈CT血管成像對肝硬化食管胃底靜脈曲張診斷與治療價值的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2019，19（17）：2930-2932.

[8]宋明全，孫學國，李倩，等.CT門靜脈成像指導內鏡治療胃底靜脈曲張療效[J].世界華人消化雜志，2021，29（1）：41-47.

[9]中華醫學會外科學分會門靜脈高壓學組.肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識（2015版）[J].中華外科雜志，2015，53（12）：917-921.

[10]王群茹，周德江，曾維政，等.建立肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂的多因素出血概率風險預測模型[J].西部醫學，2018，30（7）：993-997.

[11] MARU?I? M，KLEMEN?I? A，TROSKOT PERI? R，et al.

Gastroesophageal variceal bleeding-An overview of current treatment options[J].Acta Gastroenterol Belg，2018，81（2）：305-317.

[12] SIAU K，ISHAQ S.Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding[J/OL].N Engl J Med，2020，383（4）：e19.

[13] CAI W，FAN Y，HU H，et al.Postoperative liver volume was accurately predicted by a medical image three dimensional visualization system in hepatectomy for liver cancer[J].Surg Oncol，2017，26（2）：188-194.

[14]劉永昌，趙殿堂，孫啟峰，等.吲哚菁綠熒光導航和三維可視化腹腔鏡精準手術治療原發性肝癌患者應用研究[J].實用肝臟病雜志，2021，24（4）：561-564.

[15]孫若楠.食管胃底靜脈曲張破裂出血預防和治療進展[J].實用肝臟病雜志，2021，24（4）：607-610.

[16]黃菊梅.食管胃底靜脈曲張破裂出血的護理進展[J].中外醫學研究，2019，17（10）：186-188.

[17]李志英.肝硬化門靜脈血栓患者并發上消化道出血危險因素與預后的影響因素分析[J].中國醫學創新，2019，16（32）：54-58.

[18] LIN L L，DU S M，FU Y，et al.Combination therapy versus pharmacotherapy，endoscopic variceal ligation，or the transjugular intrahepatic portosystemic shunt alone in the secondary prevention of esophageal variceal bleeding：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Oncotarget，2017，8（34）：57399-57408.

[19]馬振增，燕善軍，王啟之，等.經內鏡套扎術與組織黏合劑聯合硬化劑注射術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的臨床研究[J].蚌埠醫學院學報，2021，46（7）：851-853，857.

[20]趙威，徐浩，崔艷峰，等.食管胃底靜脈栓塞術中組織膠所致異位栓塞分析[J].醫學影像學雜志，2020，30（10）：1843-1846.

[21]曾寧，楊劍，項楠，等.數字智能化診療技術在門靜脈高壓癥個體化手術治療中的應用價值[J].實用醫學雜志，2020，36（19）：2720-2724.

（收稿日期：2021-12-30） （本文編輯：田婧）