層面解剖技術在腹腔鏡下UPJ成形術中的臨床應用研究

吳亮 張中華 謝文虎 宋小芬 鄧智剛 彭衛華 向學蘭

【摘要】 目的：研究層面解剖技術在腹腔鏡下腎盂輸尿管連接處（UPJ）成形術中的臨床應用效果。方法：回顧分析新余市人民醫院2015年3月-2022年1月收治的87例UPJ畸形患者的臨床資料，根據手術方式的不同進行分組，其中36例患者采用傳統開放手術，將其歸為對照組，51例患者在腹腔鏡下UPJ成形術中應用層面解剖技術，將其歸為觀察組。比較兩組術中基本情況（術中出血量、手術時間）、術后恢復情況（術后拔除引流管時間、術后下床活動時間、術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間）;比較兩組術后3、6、12 h腹部疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]，統計術后3 d內兩組并發癥發生率。結果：觀察組術中出血量為（85.72±15.86）mL，低于對照組（94.15±16.97）mL，差異有統計學意義（t=2.372，P=0.020）。觀察組手術時間為（3.43±0.88）h，短于對照組的（4.12±0.79）h，差異有統計學意義（t=3.755，P<0.001）。觀察組術后拔除引流管時間為（3.82±0.36）d，短于對照組（5.03±0.41）d，差異有統計學意義（t=2.529，P=0.013）。觀察組術后下床活動時間為（1.38±0.37）d，短于對照組的（1.56±0.34）d，差異有統計學意義（t=2.310，P=0.023）。觀察組術后肛門恢復排氣時間為（1.45±0.39）d，短于對照組（1.62±0.36）d，差異有統計學意義（t=2.066，P=0.042）。觀察組術后住院時間為（8.81±1.50）d，短于對照組（10.56±1.53）d，差異有統計學意義（t=5.315，P<0.001）。觀察組術后6 h腹部VAS評分為（1.85±0.41）分，低于對照組的（2.06±0.50）分，差異有統計學意義（t=2.147，P=0.035）。觀察組術后12 h腹部VAS評分為（2.28±0.56）分，低于對照組（2.59±0.51）分，

差異有統計學意義（t=2.637，P=0.010）。術后3 d內，觀察組并發癥發生率為3.92%，低于對照組的19.44%，差異有統計學意義（字2=3.936，P=0.047）。結論：在腹腔鏡下UPJ成形術中應用層面解剖技術相比于傳統開放手術，術中出血量更少、手術時間更短，術后恢復更快，其疼痛程度更低，并能降低并發癥的發生，值得臨床應用推廣。

【關鍵詞】 層面解剖技術 腹腔鏡 腎盂輸尿管連接處成形術 腎盂輸尿管連接處畸形

Study on Clinical Application Effect of Slice Anatomical Technique during Laparoscopic UPJ Plasty/WU Liang， ZHANG Zhonghua， XIE Wenhu， SONG Xiaofen， DENG Zhigang， PENG Weihua， XIANG Xuelan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 00-004

[Abstract] Objective： To study the clinical application effect of slice anatomical technique during laparoscopic ureteropelvic junction （UPJ） plasty. Method： The clinical data of 87 patients with UPJ deformity who were treated in Xinyu People’s Hospital from March 2015 to January 2022 were retrospective analyzed， according to the different surgical methods， 36 patients underwent traditional open surgery were classified as the control group， while 51 patients underwent slice anatomical technique during laparoscopic UPJ plasty were classified as the observation group. The basic intraoperative information （intraoperative blood loss， surgical time）， postoperative recovery （postoperative drainage tube removal time， postoperative ambulation time， postoperative anal exhaust recovery time， postoperative hospital stay） were compared between two groups; abdominal pain scores [visual analogue scale （VAS）] at 3， 6 and 12 h after surgery were compared between two groups; the incidence of complications in the two groups within 3 d after surgery was calculated. Result： Intraoperative blood loss in the observation group was （85.72±15.86） mL， which was less than （94.15±16.97） mL in the control group， the difference was statistically significant （t=2.372， P=0.020）. Surgical time in the observation group was （3.43±0.88） h， which was shorter than （4.12±0.79） h in the control group， the difference was statistically significant （t=3.755， P<0.001）. Postoperative drainage tube removal time in the observation group was （3.82±0.36） d， which was shorter than （5.03±0.41） d in the control group， the difference was statistically significant （t=2.529， P=0.013）. Postoperative ambulation time in the observation group was （1.38±0.37） d， which was shorter than （1.56±0.34） d in the control group， the difference was statistically significant （t=2.310， P=0.023）. Postoperative anal exhaust recovery time in the observation group was （1.45±0.39） d， which was shorter than （1.62±0.36） d in the control group， the difference was statistically significant （t=2.066， P=0.042）. Postoperative hospital stay in the observation group was （8.81±1.50） d， which was shorter than （10.56±1.53） d in the control group， and the difference was statistically significant （t=5.315， P<0.001）. Abdominal VAS score at 6 h after surgery in the observation group was （1.85±0.41） points， which was lower than （2.06±0.50） points in the control group， the difference was statistically significant （t=2.147， P=0.035）. Abdominal VAS score at 12 h after surgery in the observation group was （2.28±0.56） points， which was lower than （2.59±0.51） points in the control group， the difference was statistically significant （t=2.637， P=0.010）. Within 3 d after surgery， the incidence of complications was 3.92% in the observation group， which was lower than 19.44% in the control group， the difference was statistically significant （字2=3.936， P=0.047）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， slice anatomical technique during laparoscopic UPJ plasty has less intraoperative blood loss， shorter surgical time， faster postoperative recovery and milder pain degree， and the latter one can reduce the occurrence of complications， therefore it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Slice anatomical technique Laparoscopy Ureteropelvic junction plasty Ureteropelvic junction deformity

First-author’s address： Xinyu People’s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.001

腎盂輸尿管連接處（UPJ）畸形可造成腎臟集合系統擴張、進行性腎功能損害[1]。在過去幾十年里，開放性腎盂成形術被公認為是治療UPJ畸形的最有效方法，近年來隨著腔內泌尿外科的發展，微創手術方法逐步形成，腹腔鏡下UPJ成形術已成為UPJ畸形的主要治療手段[2-3]。然而，有研究指出腹腔鏡UPJ成形術用時遠大于開放手術，且術后并發癥發生率與開放手術相當，治療UPJ畸形優勢不明顯[4]。而層面解剖技術能快速確定手術路徑，確保精細操作，縮短手術時間，降低術中并發癥發生率，現已應用于后腹腔鏡腎癌根治術中[5]。對此，本研究為探討層面解剖技術在腹腔鏡下UPJ成形術中的安全性和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月-2022年1月新余市人民醫院收治的87例UPJ畸形患者的臨床資料。納入標準：（1）符合UPJ畸形診斷標準[6];（2）患者均進行了手術治療。排除標準：（1）合并心、肺、肝、腎等器官功能不全;（2）合并惡性腫瘤;（3）半年內有泌尿系統手術史。根據手術方式的不同將患者分為對照組（n=36）和觀察組（n=51）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用傳統開放手術，術前常規禁食，清潔灌腸，留置導尿管，預防性使用抗生素，患者取健側臥位，行氣管插管全麻。取12肋下腰部斜切口，長約8 cm，逐層切開至腰上三角。入腹腔后間隙，找到腎臟及輸尿管，游離腎臟中下部、腎盂、輸尿管上段，顯露UPJ，根據術中情況處理UPJ，用縫線在上下、前后標志其切除位置，用5-0或6-0的可吸收縫線縫合，注意縫合時避免扭轉，輸尿管內置入5F雙J管。吻合口旁放置引流管1根，引流管<10 mL時拔除引流管。術后進行止血、補液、預防感染等治療。

觀察組在腹腔鏡下UPJ成形術中應用層面解剖技術，術前常規禁食，清潔灌腸，留置導尿管，預防性使用抗生素，全麻下手術，取右側80°斜臥位，根據情況置入3、4個套管針，在層面解剖理論技術指導下尋找各組織器官間無血管層面間隙，在無血管層面游離結腸、胰腺、脾臟、十二指腸、腎臟及腎蒂、血管、輸尿管上段;充分暴露UPJ。將UPJ處畸形段斜行切除;留置6F雙J管，縱行切開腎盂，裁剪修整腎盂;腹腔鏡下采用4-0可吸收線將輸尿管斷端與腎盂斷端全層間斷縫合（輸尿管內置入5F雙J管）。吻合口旁放置引流管1根（引流管<10 mL時拔除引流管），將腎盂全層縫合關閉，檢查縫合嚴密，吻合口無張力，處理應急情況如大出血，粘連，周圍臟器損傷等。術后止血、補液、預防感染等治療。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術中基本情況，包括術中出血量、手術時間。（2）比較兩組術后恢復情況，包括拔除引流管時間、下床活動時間、肛門恢復排氣時間及術后住院時間。（3）比較兩組術后腹部疼痛程度，于術后3、6、12 h分別對患者腹部進行疼痛評估，使用視覺模擬評分法（VAS）進行評分，最高分為10分，分數越高說明患者疼痛程度越強烈[7]。（4）比較兩組術后3 d內并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男27例，女9例;年齡14～50歲，平均（24.17±6.11）歲;手術部位：左腎19例，右腎17例。觀察組男36例，女15例;年齡17～52歲，平均（25.58±6.27）歲;手術部位：左腎28例，右腎23例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中基本情況比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后恢復情況比較 觀察組拔除引流管時間、下床活動時間、肛門恢復排氣時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后腹部疼痛評分比較 術后3 h，兩組腹部疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6、12 h，觀察組腹部疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

UPJ畸形可引起腎盂積水、腎功能障礙等，UPJ畸形形成原因較多，主要與輸尿管發育不全、扭曲、肌層肥厚及纖維組織增生等因素有關，腎盂出口位置較高、腎盂輸尿管外血管畸形、異位及纖維增生等也可引起畸形的發生[8]。UPJ畸形發生后尿液排出受阻，腎盂積水，易并發結石、感染，腎實質受壓后腎功能進行性減退，甚至發生腎功能衰竭，還可能因腎臟功能受損發生繼發性高血壓[9]。臨床上多采取手術治療，手術方式包括開放性腎盂成形、畸形段切除或擴張等。開放性手術成功率高，遠期效果良好，但創傷較大，患者恢復較慢，住院時間較長，而且可并發多種并發癥[10]。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發展，臨床醫生的操作技術不斷完善，臨床經驗不斷積累，使得UPJ畸形治療逐漸向微創方向迅速發展[11]。

本次研究中，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組（P<0.05），這說明在腹腔鏡下UPJ成形術中應用層面解剖技術相比于傳統開放手術，術中出血量更少、手術時間更短，可能是因為傳統開放手術要切開各層肌肉筋膜等組織，切口較長，創傷較大，不可避免的損傷血管使得術中出血量明顯升高[12]。而腹腔鏡UPJ成形術采用“小切口”微創技術，能避免過多離斷血管，降低患者術中出血量和輸血率[13];并且在腹腔鏡下UPJ成形術中應用層面解剖技術還能清楚顯示腎臟組織的細微結構，相比于傳統開放手術視野更清晰，手術更加準確、精細，能避免其他臟器受到不必要的干擾損傷，進而有效縮短手術時間，改善患者術中基本情況[14]。

本研究結果顯示，術后6、12 h，觀察組腹部疼痛評分均低于對照組，且觀察組下床活動時間、術后肛門恢復排氣時間、術后住院時間均短于對照組（P<0.05），其原因可能是傳統開放手術創傷較大，術后切口疼痛明顯，患者應激反應較強烈，易影響患者腸功能恢復[15]。而腹腔鏡UPJ成形術創傷小，創口愈合較快，術后應激反應較弱，患者術后早期就能進行飲食、翻身活動，可有效促進患者胃腸蠕動，加快患者術后恢復，進而縮短患者下床活動時間和住院時間[16]。

本研究還發現觀察組術后拔除引流管時間短于對照組（P<0.05），且術后3 d內，觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），這可能是由于傳統開放手術創傷較大，局部解剖結構破壞明顯，細小血管離斷較多，術后滲血嚴重，進而延長術后引流管留置時間，同時傳統開放手術還將腹腔內臟器暴露在外，增加了腹腔感染、切口感染和臟器損傷的風險，并且腹腔內血管豐富，術后出血不易發現，易引起失血性休克等不良后果[17]。而腹腔鏡UPJ成形術作為一種微創手術，對患者影響較小，在降低患者術中出血量的同時，保證患者手術耐受能力，進而減少術后感染的發生[18];而腹腔鏡UPJ成形術還采用了層面解剖技術，通過以腹腔解剖技術為指導，可以精確解剖，避免手術失血和誤傷，減少腹膜和腎靜脈損傷的可能，從而使得其術后并發癥明顯降低[19-20]。然而本研究還存在一定不足之處，因此次研究是將在腹腔鏡下UPJ成形術中應用層面解剖技術與傳統開放手術相比較，無法體會出層面解剖技術的具體效果，下一步需將在腹腔鏡手術病例間進行對比深入研究。

綜上所述，在腹腔鏡下UPJ成形術中應用層面解剖技術相比于傳統開放手術，其手術時間更短、術中出血量更少、術后恢復更快，并且還能降低患者術后疼痛程度，減少術后并發癥發生，對患者預后有利。

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（收稿日期：2022-04-18） （本文編輯：張明瀾）