分層教學聯合導師制在生殖醫學住培中的應用和分析

朱素芹，鄭備紅

(福建省婦幼保健院，福州市 315000)

世界衛生組織預測，不孕癥將成為21世紀僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。近年來，我國不孕癥發病率逐年上升，2020年已達20%，這就意味著5對夫婦中就有1對不孕癥患者。人口發展是關系中華民族發展的大事，生殖醫學知識的傳授和學習在住院醫師規范化培訓婦產基地就顯得尤為迫切和重要。生殖醫學涉及多學科，疾病診斷的標準復雜，且指南更新較快，導致很多婦科基地的住院醫師難以理解和掌握。2010年福建省婦幼保健院婦產科基地獲批為福建省首批住院醫師規范化培訓基地，是福建省婦產科住培的重要基地。目前我院存在不同類型、學歷背景和工作年限的規培醫師，他們相繼進入生殖醫學中心輪轉學習，但由于學歷背景、理論知識和臨床實踐基礎各不相同，導致其在輪轉學習過程中對生殖醫學臨床實踐的理解和掌握效果參差不齊。采用傳統的培訓模式不能滿足目前的規培需求。因此，我院在生殖醫學臨床代教中，采用分層教學結合導師制的培訓模式對規培醫師進行更有針對性的教學和管理，真正實現因材施教。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至2020年12月期間輪轉至我院生殖醫學科的住院醫師規范化培訓醫師118人隨機分為實驗組59人，對照組59人，基本情況見表1。兩組規培醫師的性別、學歷、年齡和工作年限無顯著性差異(P>0.05)。對照組學員采用傳統教學培訓模式，實驗組學員采用分層教學聯合導師制培訓模式。

表1 兩組基本情況比較

1.2 培訓教學方案的實施

對照組采用傳統住院醫師培規范化培訓模式，分配到各臨床醫療組作為一線臨床醫師參加臨床工作和學習，由所在醫療組帶教醫師負責臨床帶教，組織病例討論、講解教學內容，每周2次，出科予以理論和技能操作考核。實驗組則采取分層教學聯合導師制培訓模式。對照組和實驗組分別來自不同的臨床治療組，兩組間人員無交叉和交流。具體教學措施實施情況如下：

1.2.1 分層教學。根據規培醫師入科考核的成績、學歷背景和臨床實踐時間將實驗組的學員進行分層。分層后的培養目標、內容、方式等具體措施情況不同。采取逐層遞進式教學模式。剛進入生殖中心的規培醫師普遍存在生殖內分泌功底薄弱、不孕不育診治基礎差和輔助生殖技術認知水平有限的問題，醫院為此特制定了符合生殖醫學住培的特色入科宣教。入科教育全部由資深臨床帶教老師授課，包括生殖內分泌基礎理論，常見不孕不育疾病的診療常規，輔助生殖技術適應證及操作流程，如何書寫生殖醫學病歷，生殖醫學疾病診療醫療溝通要點及如何做一名合格的生殖醫學科醫生等方面。同時，醫院向規培醫師宣講分層培養和導師制的教學理念，提出不同層次的目標要求。規培醫師們通過入科教育，對生殖醫學臨床實踐有了感性的認識，開拓了實踐思維，明確了在生殖醫學中心輪轉的目標，以制定切實的學習計劃。入科教育后規培醫師被分配到各臨床醫療組作為一線臨床醫師參與臨床診療，由所在醫療組帶教醫師負責臨床帶教?？紤]到規培醫師的基礎差距大，教學內容循序漸進，遵從由淺至深，由簡入繁的原則，帶教老師先教授不孕癥基礎疾病的病因、診斷及治療，再深入剖析該疾病與不孕的關系和具體診療措施。帶教老師采用動畫、視頻等形象化的多媒體教學方式，幫助基礎薄弱的規培醫師掌握生殖醫學常見病、多發病的診療。隨著臨床實踐的深入，再針對臨床具體案例制定教學內容，列出需要自學的指南共識、循證醫學證據和參考文獻，拓寬學員的臨床診療思路。對高階段的規培醫師提出更高的要求：需要指導低階段的規培醫師、實習醫師進行病史采集、體格檢查，幫助填寫病史，并組織臨床案例討論和文獻閱讀，參與疑難危重疾病的討論，使其在現有臨床技能基礎上得到更大程度的鍛煉?？剖颐恐苓M行至少1次病例討論分析，從基礎理論、臨床診療到新進展及時了解各規培醫師本周臨床實踐學習效果，及時調整下一階段的學習內容和目標，層層遞進式學習。

1.2.2 分層教學聯合導師制。醫院對實驗組的每位學員采取“一對一”帶教的導師制，每位規培醫師分配一名資深且醫德佳的帶教醫師作為導師。在上述分層教學的基礎上，由帶教老師負責規培醫師在生殖中心的輪轉學習。在規培大綱教學的基礎上，導師幫助規培醫師提升其臨床診療能力、醫患溝通能力和文獻閱讀能力。在日常臨床診療活動中，先由規培醫師接診患者，進行病史采集以及體格檢查。規培醫師向導師匯報患者病史、體格檢查結果并闡述初步診療方案。導師聽取匯報后指出其不足之處，給予指導正確的診治方案。每日診療活動結束后，導師進行總結和評價，講授疾病的診斷思路與鑒別診斷點、實驗室檢查解讀和疾病診治新進展等。導師向規培醫師傳授分析和解決生殖醫學臨床問題的方法。科室每周進行至少2次病例討論分析，規培醫師需要進行相關指南、共識和文獻的閱讀并制作成課件。這樣，規培醫師既提高了學習的主觀能動性，又提升了分析和解決臨床問題的能力。導師還需指導規培醫師進行良好的醫患溝通，全方位提升其臨床工作能力。

1.3 教學效果評價

培訓結束出科考核采用閉卷理論考試、臨床技能操作考試及問卷調查表。分析結果，評價兩組教學效果。理論考試以不孕不育常見病的定義、臨床診斷、鑒別診斷、治療原則和輔助生殖技術的適應證為主。臨床技能操作考核為婦科檢查和腹腔穿刺。面向規培醫師的調查問卷包括能否提高其學習主動性和提升其醫患溝通、文獻閱讀、團隊協作的能力，以及對生殖醫學中心的教學模式的滿意程度。

1.4 統計學方法

本研究數據分析采用SPSS 13.0，均數的比較采用兩樣本t檢驗，分類變量用例數和構成比(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床理論及臨床實踐技能考核成績

兩組規培醫師入科理論成績比較無統計學意義(P>0.05)，培訓結束后實驗組出科臨床理論考試及臨床實踐技能測試成績均高于對照組。差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 住培醫師考核評分分)

2.2 培訓問卷調查結果

118份由學員填寫的問卷調查表全部回收，調查問卷內容涉及能否提高學習主動性和提升醫患溝通、文獻閱讀、團隊協作的能力。結果顯示，實驗組較對照組有著更高的學習主動性和醫患溝通、文獻閱讀、團隊協作等能力。此外，分層教學聯合導師制也顯著提高了規培學員對生殖醫學中心的教學滿意度。差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組滿意度比較[ 例(%)]

3 討論

3.1 立足“學情”進行規培帶教模式探索

住院醫師規范化培訓要求醫學生畢業后接受某一學科系統化、規范化的專業培訓，能勝任所從事專業的診療活動[1]。生殖醫學涉及婦產科學、胚胎學及細胞生物學等多個學科，加大了規培醫師輪轉實踐的難度。目前生殖醫學教學缺乏統一教材，輪轉時間短僅有1個月，這給帶教老師傳授系統化的生殖醫學知識帶來困難[2]。由于規培醫師的學歷背景、理論知識和臨床實踐基礎各不相同，導致其在輪轉學習過程中對生殖醫學臨床實踐的理解和掌握參差不齊。傳統的教學模式特點為知識傳授式灌輸，學生與教師之間信息傳遞較為單一，重理論而缺乏對實踐和綜合能力的培養[3]。采取傳統的培訓模式不能滿足目前的規培需求。在我國，已經有多家基地在探索分層教學培訓的模式，均取得了不錯的成績[4-5]。例如，北京協和醫院內科探索“在病房輪轉式開展病房分層培養小組”的培養模式，通過建立分層培養小組等措施，實施因材施教，顯著提升了個人的臨床實踐能力[6]。

3.2 分層教學聯合導師制的效果分析

本研究采用了分層教學聯合導師制的培訓模式，對規培生進行了學情、教學目標和教學內容等分層，同時結合導師制進行了“一對一”帶教培養模式。導師制[7-8]可以及時檢驗學生學習效果和導師的教學成效，對臨床帶教工作進行查漏補缺，不僅增強了帶教老師的帶教能力，也提高了規培醫師的培訓效果。導師的督促和“個性化”的任務布置使得規培醫師更能積極主動地思考和探索，更好地掌握系統化的生殖醫學理論知識[9-10]。我院生殖醫學科自2016年開始探索分層教學聯合導師制的培訓模式。實踐結果顯示，培訓結束后實驗組出科臨床理論考試及臨床實踐技能測試成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。調查問卷結果分析顯示，實驗組極大提升了規培生的學習主動性和醫患溝通、文獻閱讀、團隊協作等能力，教學滿意度達100%。但在臨床帶教中也發現，帶教老師的帶教能力和經驗存在差距，部分年輕帶教導師的教學水平仍有較大上升空間；規培醫師的輪轉計劃欠缺合理，在尚未進行基礎的婦科和產科輪轉的情況下直接進入生殖醫學科學習，不利于層層遞進式學習；培訓質量考核系統仍需進一步完善。

綜上所述，相較傳統培養模式，分層教學聯合導師制的培訓模式更能以規培醫師為中心，發揮導師的主導作用。這樣的培訓模式激發了規培醫師的學習興趣，提高了學習主動性，能明確不同階段的學習目標，從而使規培醫師的醫學理論和臨床實踐能力得到循序漸進的提高。同時還加強了規培醫師的醫患溝通和團隊協作能力，有的放矢地進行文獻檢索閱讀，以便更好地勝任未來崗位。但在推廣過程中，還應注意構建更加合理的教學評價指標體系，加強師資力量同質化培訓，以期達到更好的規培效果。