NAS評分聯(lián)合分層級管理在護理人力資源的應用研究*

陳曉麗,黃雪群,宋娟麗

(東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院，廣東省東莞市 523325)

ICU護理人員作為一種相對特殊的職業(yè)群體，與一般的臨床科室護理工作性質存在較大區(qū)別。因ICU患者病情大多較為復雜且危及其生命安全，因此，ICU護理人員在工作中需面對較大的心理和工作壓力。近年來，伴隨著醫(yī)療改革的逐步推進，以患者為中心的護理服務逐漸得到臨床工作者的高度重視，而怎樣對護理人員進行合理安排則與護理質量及醫(yī)療效率存在密切聯(lián)系。其中，護理活動評估量表則能夠對每位患者所需的護理時間進行直接測定，進而測出某個時期ICU所有患者需護理的總量，有利于護理工作的針對性安排和實施。而如何對ICU的護理工作量進行準確測量，合理地配置ICU護理人力進行評價是大型公立醫(yī)院急切需要解決的新命題。

1 概念闡述

改良護理活動評分系統(tǒng)(NAS)是基于國外ICU的一種護理評估工具，主要是經(jīng)治療干預評分系統(tǒng)(TISS)所發(fā)展而來。部分國外學者[1]在較早之前就已對ICU護理工作量的測量方法展開了研究，并提出了護理人力使用評分系統(tǒng)(NEMS)，但是，上述評估系統(tǒng)并未包含基礎護理、患者需求及家屬關懷等內(nèi)容。由于患者所需的護理工作量與經(jīng)評估系統(tǒng)所反映的病情嚴重程度之間并不具備線性關系，因此，Velozo KDS等學者[2-3]指出NEMS僅包含 9 個項目，NAS被提議作為NEMS的最佳替代方案，因為它涵蓋了ICU中進行的所有護理活動，并將活動與體位、行政管理工作、衛(wèi)生保健、監(jiān)測與輸液以及患者家屬支持等五方面內(nèi)容納入基本活動，使評估的活動總數(shù)達到23，各內(nèi)容均包含對應分值，總分值0～177分，若其分值越高則對應的護理工作量相對較大。一項多中心調查研究結果顯示，不同的ICU在應用NAS時，通過對研究對象進行調查發(fā)現(xiàn)，NAS各條目均存在較為統(tǒng)一性的認識，同時，在NAS不同的ICU所檢測的分數(shù)也不相同，因此，NAS能為ICU護理管理人員進行人員合理配置提供有效參考[4]。

衛(wèi)生人力資源是醫(yī)院最重要的資源，衛(wèi)生人力資源管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，影響著健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)。國家衛(wèi)生健康委在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務》中提出，我國下一步的改革目標是提質增效、投資于“人”。“十四五”期間，公立醫(yī)院會繼續(xù)布局國家醫(yī)學高峰，建設省級醫(yī)學中心發(fā)揮帶頭引領和輻射作用，以國家健康戰(zhàn)略、醫(yī)院戰(zhàn)略指導醫(yī)院人力資源發(fā)展戰(zhàn)略[5]。護理人員資源是衛(wèi)生人力資源重要的組成部分，同樣影響著健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)，因此需要醫(yī)院對護理人力資源進行合理評價、配置規(guī)劃、協(xié)調布局，以促進醫(yī)院更好地發(fā)揮公共衛(wèi)生職能。

護士層級管理主要是指在常規(guī)護理管理的基礎上，將護理人員平均分為兩組，并由護士長及組長帶隊，由競爭比分的方式開展護理工作。在開展護理工作期間，與患者實際情況相結合，根據(jù)相關操作規(guī)范及標準，針對性制定護理內(nèi)容，同時，對護理期間出現(xiàn)的問題及時進行交流、反饋及討論，以此制定符合患者自身需求的護理方案，并由護士長對具體內(nèi)容進行審核，通過后方可落實。在兩組護理人員開展工作期間，以輪班制的形式，由護士長借助測評的方法對護理人員的護理水平與技能進行及時考核，根據(jù)考核結果調整人員方案，并針對存在的問題制定相應的人員培訓方案，對于表現(xiàn)優(yōu)異則可給予提拔，將其升為代組長[6]。

2 對象與方法

2.1 研究對象

納入標準：入住ICU的重癥患者；所納入患者的年齡標準以及分段形式則按急性生理及APACHEⅡ系統(tǒng)中的年齡評分收集，年齡≥16 歲；入住時間≥12h。

排除標準：因各種原因評分時不在ICU者；麻醉后未清醒。

以隨機抽樣法抽取2020年7月至2021 年 6 月 360個班次的護理人員為研究對象。護理人員采用12h制排班，A班08:00—20:00,N班20:00至次日晨8:00。

2.2 研究方法

按照時間先后順序，選取2020年7月至12月180個班次的護理人員為對照組，2021年1月至6月180個班次的護理人員為觀察組。

對照組采用常規(guī)的分管床位方法：即護士長根據(jù)病人數(shù)量，查看患者護理記錄及評估患者病情，結合當班護士的層級情況，使每名護士平均分管3～4名患者。

觀察組采用改良NAS，聯(lián)合護士層級管理進行分管床位方法：每日對入住 ICU 患者按照改良版NAS上的各條目評估該患者的護理工作量。均在每天8：00及20：00對入選患者的護理工作量進行評估，即為，8：00是對所納入患者上個夜班的工作量進行評估，并對當天白班每位護理人員所需管理患者的數(shù)量進行預測；而20：00則是對當天白班所納入患者的護理工作量進行評估，并對當天夜間每位護理人員所需管理患者的人數(shù)進行有效預測。在評分錄入階段，需對評估內(nèi)容進行再次核實，以便能夠對其中的遺漏及錯誤等及時填充，保證數(shù)據(jù)錄入的準確性。將NAS預測分數(shù)段，并結合本科室護士的層級管理，設計由N1級護士分管NAS評分在<80分的患者，N2級護士分管NAS評分在 81～100分的患者，N3級護士分管NAS評分在101～120分以上的患者，N4級護士分管NAS評分在>120分的患者，N0級護士負責協(xié)助完成擦浴、翻身等基礎護理操作。

2.3 觀察指標

護理人力資源效率指標。(1)護理服務產(chǎn)出：床位使用率、平均住院天數(shù)、平均護理時數(shù)。(2)護理安全產(chǎn)出：護理不良事件發(fā)生率。(3)護理質量產(chǎn)出：護理質量檢查合格率。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值描述，采用t檢驗，計數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 護理服務產(chǎn)出床位使用率比較

觀察組床位使用率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 護理服務產(chǎn)出床位使用率比較(%)

3.2 護理服務產(chǎn)出床位平均住院天數(shù)比較

觀察組平均住院天數(shù)低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 護理服務產(chǎn)出床位平均住院天數(shù)比較(d)

3.3 護理服務產(chǎn)出平均護理時數(shù)比較

觀察組平均護理時數(shù)高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 護理服務產(chǎn)出平均護理時數(shù)比較(h)

3.4 護理安全產(chǎn)出護理質量指標不良事件發(fā)生率比較

兩組呼吸機相關性肺炎(VAP)感染發(fā)生率、導管相關性血流感染(CRBSI)發(fā)生率(中心靜脈導管)、導尿管相關性尿路感染(CAUTI)發(fā)生率(尿管)比較，觀察組發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 護理安全產(chǎn)出護理質量指標不良事件發(fā)生率比較(‰)

3.5 護理質量產(chǎn)出護理質量檢查達標率比較

兩組質量檢查結果比較，觀察組達標率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 護理質量產(chǎn)出護理質量檢查達標率比較(%)

4 討論

4.1 改良NAS聯(lián)合護士層級管理管床方法對護理服務產(chǎn)出的影響

本研究通過比較護理服務產(chǎn)出床位使用率及反映每住院患者平均每天實際得到的護理時間，包括直接護理時數(shù)、間接護理時數(shù)、相關護理時數(shù)，結果顯示，觀察組床位使用率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組護理時數(shù)高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，NAS評分包含23項護理項目，每個項目依據(jù)其所花費的時間不同賦值1.2～32.0分，總分177.0分，并將一個護士一天滿負荷的工作量看作100.0分。通過這樣的方式可以準確計算出當天ICU的護理工作量，并可以為明天同一時段的護理工作量進行準確預測及患者所需的護理服務時數(shù)，指導管理者合理地調配護理人員，幫助促進護理工作效率提升，將更多護士工作時間用于照護患者，以達到更好地評價護理人力資源。同時，根據(jù)功能定位、服務半徑、床位規(guī)模等科學計算出人員的站位和安排，在實際的臨床工作中融入精益管理理念，把每天的重復工作和不必要的重復工作量用條形圖直觀反映出來，在精益管理理念的指導下，不斷減少不必要的重復工作，從而減少工作時長，以滿足臨床工作需求，最大程度上減少勞動力的浪費。通過投入有限的護理人力資源，進而為更多患者提供優(yōu)質的護理服務，獲取較大的社會和經(jīng)濟效益。

4.2 改良NAS聯(lián)合護士層級管理管床方法對護理安全產(chǎn)出的影響

本研究比較護理安全產(chǎn)出護理質量指標不良事件發(fā)生率(見表4)，觀察組VAP感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率(中心靜脈導管)、CAUTI發(fā)生率(尿管)發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在護理工作中，其質量與安全是對護理服務所創(chuàng)造的一種社會效益的重要體現(xiàn)，在層級管理的情況下，護士長需要對初級巨額高級責任護士的工作實施監(jiān)督，有效保證工作落實情況，顯著提高護理服務質量，進而減少或避免醫(yī)療糾紛情況的出現(xiàn)。與此同時，采取分層級管理模式，可以優(yōu)化人力資源配置情況，并根據(jù)護理人員實際工作情況實施分工，以此構建比較穩(wěn)定的護理團隊，確保形成良性的競爭，通過相互學習，可以使護理人員掌握有關專科的護理技巧，進而使各個護理人員準確掌握新型的護理技術。不同級別的護理人員其工作也存在一定差異，通過相互交流、學習，有助于推動護理人員的發(fā)展，達到提高護理質量產(chǎn)出和護理安全產(chǎn)出的目的[7]。

4.3 改良NAS聯(lián)合護士層級管理管床方法對護理質量產(chǎn)出的影響

本研究比較護理質量產(chǎn)出護理質量檢查達標率(見表5)，觀察組達標率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，在研究中通過NAS評分計算出護理人員的護理工作量，NAS/100后則可獲得理論護理人員數(shù)量，進而對其護患比進行合理計算?？傻贸鯪AS預測分數(shù)段在40.9～52.9分可參考護患比為1∶2.5，分數(shù)段在52.9～62.4分可參考1∶2，分數(shù)段在62.4～68.0分可參考1∶1.5，分數(shù)段在68.0～98.4分可參考1∶1[8]。同時還可根據(jù)預測結果和結合本科室護士的層級管理安排管床，分析及評價床位使用率、平均住院天數(shù)、護理不良事件總發(fā)生率及其質量達標情況等，為更深一步研究提供資料。

5 建議

5.1 根據(jù)科室具體情況合理安排護理人力資源

在大部分公立醫(yī)院中，均是以床護比實施護理人員合理配置的。近年來，伴隨醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的逐步完善，單純采用床護比的模式已無法滿足現(xiàn)代化的護理需求，據(jù)調查顯示，護理工作量與患者的自理能力、所患病種、配合度及病情嚴重程度等均存在密切聯(lián)系。另外，理想的護患比和護理人員的操作技能還存在一定的相關性[9]。因此，在對ICU護理人員實施合理的人力資源配置時，不僅測量了患者所需的實際護理工作量，還在一定程度上充分考慮了護理人員的自身技能和個人特征，如工作年限、層級、學歷等對護理工作的影響，能夠在保證質量與安全的同時，還可以有效減少甚至避免資源浪費情況的發(fā)生。

5.2 層級管理模式有利于提高工作效率,構建和諧的護患關系

層級護理管理模式的應用，主要是將患者作為護理服務中心，通過充分調動護理人員的工作積極性，并對其工作內(nèi)容進行合理分工，使其能夠明確自身職責，有助于提高其工作的上進心，而且還會提高自身綜合技能與素養(yǎng)。另外，在開展護理工作時也具備一定的條理性，避免發(fā)生醫(yī)療資源浪費情況，在實際工作過程中，通過根據(jù)患者的個體差異和需求進行工作分工，有效保證其工作的細致性，大大提高護理人員的工作效率，有利于緩解緊張的護患關系，進而構建和諧的護患關系[10]。

5.3 改良NAS評分聯(lián)合護士分層級管理優(yōu)化人員配置，形成互補團體

護理人力資源配置過高將增加勞動力成本；而配置過低則會直接影響護理質量，因此需準確測量護理服務的投入。當前，部分ICU處于擴展床位的發(fā)展階段，導致在短時間內(nèi)有大量的護理人員進入到ICU中，而且該部分護理人員普遍存在技能不達標的情況，致使其無法單獨承擔相應的工作量，以致出現(xiàn)護理人力資源短缺的情況。為了更好地解決上述問題，在增加護理人員數(shù)量的同時，還需要高度重視年輕護理人員的培訓，從而達到提高其職業(yè)能力與素質的目的[11]。而實施層級管理中能夠很好的改善這方面的問題，層級管理屬于一種新型的護理管理方案，其應用的主要目的是充分激發(fā)護理人員的創(chuàng)造性和工作積極性，提高其歸屬感與團隊凝聚力，進而達到提高總體護理質量的目的[12]。

在各項臨床工作開展期間，護理人員與患者的接觸最為密切，其在做好對患者的基礎護理的同時，還應協(xié)助主治醫(yī)師積極開展有關的診療工作。所以，在醫(yī)院工作中護理人員的工作量相對繁重，而且還需面對較大的心理與工作壓力。醫(yī)院ICU主要是肩負著對危重癥患者進行治療及護理的任務，而護理人力資源管理的有效性與服務質量存在密切關聯(lián)。因此，為了能夠為患者提供更加優(yōu)質且高效的護理服務，管理人員可采取護士分級管理與NAS評分相結合的方法，對ICU的護理人力資源效率開展合理評估，進而配備符合其需求的護理人員數(shù)量，充分利用人力資源，使ICU患者的各項治療護理質量得到有效保證。