三級綜合醫院醫療糾紛風險的策略研究*

陳婧雯，袁麗生，沈君華，何濤

(南通市第一人民醫院，江蘇省南通市 226001)

2018年7月31日，國務院發布《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱新《條例》)，標志著我國醫療糾紛預防和處理工作進入一個嶄新的階段，新《條例》明確了醫療糾紛以預防為主的原則，強調醫療機構在醫療風險防范和系統管理方面的主體責任。因此，筆者對“中國裁判文書網”中的公開文書進行數據提取和分析，以2017年度江蘇省醫療損害責任糾紛案件判決書中的判賠原因統計結果為標桿數據，與同年度省內某地級市三級綜合醫院糾紛案件賠償原因進行對比，找出風險防控關鍵點，為醫療糾紛處理部門開展醫療糾紛事前控制工作提供思路，對糾紛前控工作效果進行實施、評價和調整，確保醫療安全，促進醫療服務質量持續改進。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來源分為兩部分：一是標桿數據，來源于“中國裁判文書網”中公開發布的2017年度判決生效的江蘇省832例民事案由的醫療損害責任案件判決書；二是醫院數據，來源于江蘇省內某地市級三級綜合醫院2017—2020年醫療糾紛賠償案件卷宗。

1.2 數據篩選

1.2.1 裁判文書篩選。(1)篩選對象：“中國裁判文書網”公開發布的醫療損害責任糾紛案件文書。(2)納入條件：審判法院所在地區為江蘇省；案由為民事案由中的醫療損害責任糾紛；結案時間為2017年1月1日至2017年12月31日；數據錄入截止時間為2018年3月31日；文書類型為判決書。符合納入條件的案件832例。(3)篩出條件：案號一致的重復上傳案件或者案號不一致但案由和案件事實一致的重復案件，去重后僅保留其中一例；2017年度同時作出一、二審或者再審判決的案件僅保留最終判決案件；申請不公開的案件篩除。通過篩出條件修正后的案例數784例。

1.2.2 醫院數據篩選。(1)篩選對象：江蘇省內某地市級三級綜合醫院2017—2020年醫療糾紛投訴案件資料。(2)納入條件：以醫方賠償為最終處理結果；理賠時間在2017—2020統計年度內；理賠依據為判決書或調解書；數據錄入截止時間為2021年1月31日。(3)篩出條件：同一當事人以同一事由多次投訴，達成調解協議后又起訴的或者對于法院判決不服提出上訴的案件不重復計算，只統計最終處理結果，并按最終賠付日期計入相應統計年度。

按照上述標準，2017—2020年度醫療糾紛賠償案件分別為50例、35例、27例、36例，共計148例。

1.3 統計學處理

運用Excel軟件對上述篩入數據按照操作不當或診療方案缺陷、未盡觀察注意義務、未盡充分告知義務、用藥不規范或藥物不良反應、病歷書寫不規范、醫方未能提供病歷資料或篡改病歷、超執業范圍、權限診療、產品缺陷、未及時轉診等賠償原因進行描述性分析。

1.4 比較研究

一是對同年度標桿數據與醫院數據的賠償原因及其排名進行差異比較，找出該院醫療糾紛風險管理的薄弱點；二是對薄弱點實施針對性措施前后，評價針對性措施對該院醫療糾紛風險防控的效果。

2 結果

2.1 裁判文書結果統計

本次研究共采集832例裁判文書信息，通過篩出條件修正后共保留784例有效文書，根據判決結果再次篩出駁回起(上)訴案件183例，對符合條件的601例判決書進行判賠原因分析統計，依照判決文書中提及判賠原因的頻次共計789例次(存在一案多因)，從高到低排序，結果見表1。

表1 2017年度江蘇省裁判文書醫療糾紛賠償原因統計表

根據判賠原因及判決賠償額，分別統計各原因的賠償金額及其在賠償總金額中的占比，判賠金額共計12 877.50萬元(為避免重復計算金額，一案多因案件中，賠償金額乘以判賠原因在該案中所占權重后再納入該因金額總計)，從高到低排序，結果見表2。

表2 2017年度江蘇省裁判文書醫療糾紛賠償總額統計表

2.2 某院賠償結果統計

2017年度該院共發生醫療糾紛賠償案件50例，年度賠償總金額180.02萬元，賠償原因按照發生例數和賠償總額排序位次基本一致，具體情況見表3。

表3 2017年度該院醫療糾紛賠償情況統計表

2.3 2017—2020年醫療糾紛賠償案件統計

自2017年進行醫療糾紛賠償案件統計分析后，在隨后2018—2020年，每年年末對該年度醫療糾紛賠償案件進行統計分析，具體情況見圖1。

圖1 2017—2020年醫療糾紛賠償案件分布圖

3 討論

3.1 同年度院內數據與標桿數據比較情況

3.1.1 兩者主要賠償原因大致相同。按照80/20原則，從賠償總額和發生例數的角度看，兩組數據中前四位占比80%以上的賠償原因是相同的，分別為：未盡觀察注意義務、未盡充分告知義務、操作不當或診療方案缺陷以及用藥不規范或藥物不良反應。該結果與其他研究者們對醫療糾紛成因的分析大致相同，但主次程度上又略有區別。唐建中等[1]對云南省某三甲醫院2008—2013年117例醫療糾紛材料分析認為技術水平或臨床經驗不足、違反技術操作規范、誤診或漏診、處置不當、病情突變、用藥不當是醫療糾紛的主要因素，藥物不良反應和責任心不強是次要因素，知情告知執行不力、麻醉意外、過敏反應是一般因素。該研究中將知情告知作為醫療糾紛成因的一般因素，而辛晨等[2]對江蘇省某地級市三級醫院2014—2018年醫療鑒定中醫療過錯的原因分析發現病歷書寫、知情同意、專業素質和責任心是高發原因。廖祥鈞[3]對四川省某醫院2005—2013年42例醫療糾紛案件分析中指出醫療告知是醫療糾紛中應當重視的因素。郭曉鶴等[4]在對河北省石家莊某醫院醫患雙方對醫療糾紛認知的調查中亦指出溝通告知在醫患糾紛預防中的重要性。這些研究差異可能與糾紛案件時間與法律背景、地區與人文背景以及醫院醫療風險防控工作規劃等因素相關，因此這組數據側面反映該院的醫療質量管理和醫療糾紛風險防控效果達到同年度江蘇省內相對平均水平。

3.1.2 兩者主要賠償原因排名略有不同。在江蘇省的標桿數據中，“操作不當或診療方案缺陷”是糾紛賠償的首要因素，而與標桿數據相比，該院“未盡觀察注意義務”因素的出現頻次和賠償金額占比遠高于標桿數據，且排名超過其標桿名次，是導致該院賠償案件發生的首要原因。此外，該院“未盡充分告知義務”因素排名亦超過標桿數據，居于第二位次。這部分數據側面反映該院在嚴格執行注意義務和告知義務方面較江蘇省內平均水平還有較大改進空間。

3.2 重點防控工作與改進措施

按照上述對比分析，注意義務與告知義務是該院醫療糾紛風險防控的薄弱方面，且有較大改進空間。注意義務與告知義務是兩個抽象概念，在制定計劃時必須先將抽象概念具象化。該院2017年因“未盡注意觀察義務”所致賠償案件中具體賠償原因大致可分為：漏診、延誤診斷、術后病情變化未及時發現；因“未盡合理告知義務”所致賠償案件則多為術前風險及并發癥告知不充分、高值耗材實際植入與告知不符、術后或出院后康復醫囑告知不充分等原因。

針對上述具體原因分別從人員、制度、環境三個方面制定醫療質量改進計劃：提高醫務人員依法執業和義務履行能力；完善醫療管理制度和流程設計；強化醫療質量監管和風險防控體系，最終實現醫療服務質量的提升和醫療風險的降低。

3.3 改進措施效果評價

如圖1所示，實施針對性措施后3年中，該院醫療糾紛賠償案件數總體呈下降趨勢，尤其是“未盡充分告知義務”所致糾紛賠償案件數逐年下降趨勢明顯。從整體趨勢評價，以江蘇省標桿數據作為該院醫療糾紛風險防控調整依據的策略成效較為顯著。但“未盡觀察注意義務”所致糾紛賠償案件數在2020年出現較為明顯的回彈，考慮與該年突發的新冠疫情事件有關。新冠疫情發生后醫院醫療風險防控工作重心向疫情防控方面傾斜，部分醫護人員馳援疫區或抽調至轉運口、方艙等疫情防控點提供醫療支持，院內醫療人力資源緊張，且醫療督查重點也從診療常規轉移到消毒防護、發熱病人流轉等疫情防控措施上。該部分數據說明未盡觀察注意義務所致糾紛對醫護人員履約意識和職能部門監管這兩項措施非常敏感，也確實是該院應當重點關注和改進的部分。

4 總結與思考

在同一省級行政區劃內，以基于相似政策條件和人文背景而產生的醫療糾紛案件大數據作為標桿數據與同年度省內某地級市三級醫院賠償案件進行差異比較，調整醫療糾紛風險防控工作重點，采用針對性措施進行為期3年的持續改進，該院醫療糾紛賠償案件數呈明顯下降趨勢，醫務人員對于診療規范的遵守和告知義務的履行有較大改進，這一策略能夠用相對較少的管理資源補齊醫院管理短板，獲得醫療質量全面提升的較大收益。以往年醫療糾紛數據作為未來一段時間內醫療糾紛防控工作調整依據確有一定效果，但2020年數據的回彈提示該院“未盡注意觀察義務”這一高風險因素的防控效果受人的主觀因素影響較大，需加強客觀數據的反饋控制功能，在實施環節和檢查環節進一步強化醫療不良事件上報和信息化監管平臺建設。建立醫療風險主動管理制度及上報流程是進行風險管理有效手段[5-6]，且實時監管及上報信息對于外部因素的變動較為敏感，能夠更迅速地反饋醫療風險的變化，進一步為醫療糾紛防控策略提供優化路徑。