PFNA聯合唑來膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對關節功能的影響

鄭偉 王磊 朱芮 朱小萌 陳晨 阿力·艾拜

老年股骨粗隆間骨折是常見的骨質疏松性骨折，而骨質疏松是一種以骨量降低和骨組織微結構破壞為特征，導致骨脆性增加和骨折風險增高的代謝性骨病。對于老年人，低暴力損傷亦可導致骨折發生，因此老年人發生股骨粗隆間骨折的風險高于中青年群體[1]。隨著人口老齡化加劇，骨質疏松性骨折的發生率逐漸增高。股骨近端防旋髓內釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定術是目前臨床治療股骨粗隆間骨折的常用術式，具有創傷小、出血輕微、恢復快、并發癥少等優勢，但老年股骨粗隆間骨折患者骨質脆性較高，術后易造成患者骨質疏松，進而影響術后恢復[2]。雙膦酸鹽的抗骨質疏松效果已得到臨床認可[3]，但雙膦酸鹽代表藥物唑來膦酸與PFNA聯合治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究較少。本研究選取我院2018年1月～2020年12月收治的112例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，探討PFNA聯合唑來膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對關節功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2020年12月我院112例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，根據治療方案分為對照組（56例，接受PFNA聯合常規藥物治療）和研究組（56例，接受PFNA聯合唑來膦酸治療）。本研究經我院倫理委員會批準。納入標準：①符合股骨粗隆間骨折診斷標準[4]；②滿足股骨粗隆間骨折手術指征[5]；③年齡≥60歲；④均接受肌骨超聲與X線檢查且資料完整；⑤患者對研究知情且自愿參與。排除標準：①合并骨腫瘤；②合并骨髓病變；③合并凝血功能障礙；④全身多處骨折；⑤合并精神疾病，依從性差；⑥既往有股骨骨折病史。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA手術治療 兩組患者均接受PFNA手術治療，術前進行X線片及常規血清學檢查，請相關科室會診評估治療內科疾病，傷后至手術時間為3～11d，平均6.7d。確認符合PFNA手術指征后由同一組醫護人員進行閉合復位PFNA手術。術后進行抗炎、鎮痛、防粘連、康復訓練等基礎治療。

1.2.2 藥物治療 待患者全身創傷應激反應穩定，術后2～10d，平均5d，給予藥物治療。對照組接受常規藥物治療：給予骨化三醇片（國藥準字H20030491，0.25μg/片，正大制藥有限公司）0.25μg/次，2次/天；碳酸鈣D3片（國藥準字H20093675，0.5g/片，北京振東康遠制藥有限公司）0.5g/次，2次/天，療程3年。研究組在對照組基礎上聯用唑來膦酸治療：給予唑來膦酸（國藥準字H20113138，100ml：5mg，正大天晴藥業集團股份有限公司）5mg/次靜脈滴注，滴注時間≥15～20min，1次/年，連續用藥3年。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨代謝指標 術前1d與術后14d采集患者外周空腹靜脈血，檢測骨堿性磷酸酶（Bone alkaline phosphatase，BALP）、血鈣（Ca）、血磷（P）。

1.3.2 髖關節功能 治療前與治療后1個月、3個月、6個月采用Harris髖關節功能評分表[5]評估患者髖關節功能，該量表包含疼痛感、步態、功能活動、畸形及活動度5個維度，總分100分，分值越高提示關節功能越好。

1.3.3 骨密度 治療前與治療后1個月、3個月、6個月、12個月采用雙能量X線吸光測定法檢測骨密度T值，選定部位為健側髖或腰椎，取平均值。

1.3.4 不良反應 對比兩組治療期間發熱、食欲減退、關節痛等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，正態分布且組間方差相等的計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；多組數據比較采用重復測量方差分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后骨代謝指標對比 治療前兩組BALP、Ca、P水平差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組BALP、Ca、P水平均高于本組治療前，且治療后研究組BALP、Ca、P水平高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后BALP、Ca、P水平對比（±s）

表2 兩組治療前后BALP、Ca、P水平對比（±s）

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.2 兩組不同時間髖關節功能對比 治療前與治療后1個月兩組Harris評分差異無統計學意義（P>0.05）；治療后3個月、6個月兩組Harris評分高于本組治療前，且治療后3個月、6個月研究組Harris評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時間Harris評分對比（±s，分）

表3 兩組不同時間Harris評分對比（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.3 兩組不同時間骨密度T值對比 治療前兩組骨密度T值差異無統計學意義（P>0.05）。治療后1個月、3個月、6個月、12個月兩組骨密度T值均高于本組治療前，且治療后1個月、3個月、6個月、12個月研究組骨密度T值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組不同時間骨密度T值對比（±s）

表4 兩組不同時間骨密度T值對比（±s）

注：與本組治療前相比，aP<0.05

組別 n 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月研究組 56 -2.75±0.20 -2.17±0.16a -2.05±0.17a -1.94±0.18a -1.82±0.21a對照組 56 -2.77±0.19 -2.35±0.21a -2.16±0.20a -2.05±0.20a -1.96±0.23a t 0.649 6.098 3.748 3.657 4.021 P 0.518 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組治療期間不良反應對比 研究組與對照組總不良反應發生率（14.29% vs 10.71%）比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種好發于老年群體的髖部骨損傷性疾病，隨著老齡化程度的加重，老年髖部骨折的發生率也逐漸上升[6]，而股骨粗隆間骨折在髖部骨折中占比較高[7，8]。由于老年人骨密度較低，骨脆性增加，滑倒、跌落等低能量損傷可導致骨質疏松的老年人股骨粗隆間骨折。現階段臨床尚缺乏治療股骨粗隆間骨折的理想藥物，早期手術內固定和功能鍛煉是目前公認的治療原則。臨床治療股骨粗隆間骨折仍以手術治療為主，PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用術式，大部分患者術后骨折部位愈合良好，治療效果得到認可[9]。但老年患者受骨質疏松及其他基礎疾病的影響，手術后容易出現一系列并發癥，降低患者生活質量。術后可能發生愈合不良或二次骨折等，其中骨密度降低引起的骨脆性較高是影響患者預后的主要原因[10]。骨化三醇片與鈣劑是老年骨折患者手術后的常用藥物，對于提高骨密度、促進骨愈合具有積極作用，可有效改善患者預后。但部分老年股骨粗隆間骨折患者在接受骨化三醇片、鈣劑等藥物治療后骨密度改善效果并不理想，不利于術后康復，因此存在一定的局限性。雙膦酸鹽已成為國內指南推薦的抗骨質疏松藥[11]，其代表性藥物唑來膦酸在改善骨密度方面的效果已得到臨床研究證實。因此，本研究探討PFNA聯合唑來膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對髖關節功能的影響。

鈣質沉積不足可引起BALP表達水平升高，而P主要以無機鹽的形式沉積于骨骼內，Ca則全部分布于血漿中，正常狀態下血液中上述指標表達水平較穩定，而發生骨代謝及骨性病變時血液中上述指標表達水平可出現異常[12，13]。本研究結果顯示，治療后兩組患者Ca、BALP、P水平均高于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05），表明骨化三醇片、鈣劑或聯合唑來膦酸均可改善老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術后骨代謝能力，與龐彬等[14]研究結果一致；同時，治療后研究組BALP、Ca、P水平高于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），表明聯合唑來膦酸可進一步改善老年股骨粗隆間骨折患者骨代謝能力，從而促進PFNA術后骨折愈合。骨密度可以反映骨結構礦化程度，是抗骨質疏松藥物療效的重要指標。本研究顯示術后規律使用鈣劑、骨化三醇以及唑來膦酸治療骨質疏松可改善骨密度。本研究中兩組患者治療后1個月、3個月、6個月、12個月骨密度T值較治療前均有所提升，差異有統計學意義（P<0.05），表明常規藥物及聯合抗骨質疏松治療對骨密度的改善均有效。PFNA術后聯合抗骨質疏松藥物唑來膦酸治療較PFNA術后聯合常規藥物治療患者骨密度T值顯著提升（P<0.05），表明唑來膦酸可有效抑制骨破壞、減緩骨丟失，從而增加骨量，也說明綜合全面的抗骨質疏松治療方案更有助于骨密度的改善，可增加內固定對骨折的固定強度，提供更好的生物力學特性，從而進一步改善關節功能。本研究結果顯示，治療后兩組患者Harris髖關節功能評分均升高，且研究組治療后3個月、6個月Harris評分高于對照組（P<0.05），表明PFNA術后聯合唑來膦酸可進一步改善老年股骨粗隆間骨折患者髖關節功能。使用抗骨質疏松藥物唑來膦酸能更有效地增加骨質礦化，同時減輕骨痛，為老年股骨粗隆間骨折患者術后功能恢復提供更多的保障，最終提高患者生活質量，與葉征等[15]研究相符。此外，治療期間研究組與對照組總不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05），表明PFNA術后聯合唑來膦酸治療的安全性較高。

綜上所述，PFNA聯合唑來膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效確切，可有效改善患者骨代謝指標、骨密度及髖關節功能，促進患者術后骨折愈合，提高患者生活質量，安全性高，且治療方案易于實施，具有臨床推廣價值。