乳腺癌保乳術后采用不同固定方式擺位誤差研究

李文海 姜歡歡

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，全世界每年約有130萬婦女罹患乳腺癌，約有50萬婦女死于乳腺癌。近年來我國乳腺癌發病率也有逐年上升趨勢[1]。據統計，2020年全球約226萬人新患乳腺癌，68萬人死于乳腺癌[2]。發病率在45～50歲達到最高峰。作為腫瘤三大治療手段之一的放射治療，近年來發展迅速，尤其是三維適形調強放射治療技術的應用，將放射治療推上了新的臺階。圖像引導放療技術（Image-guided radiation therapy，IGRT）將直線加速器與CT完美結合，標志著放射治療進入真正的“三精時代”，即：精確定位、精確計劃、精確治療[3]。本研究探討乳腺癌保乳術后使用一體架+發泡膠+熱塑膜固定方式和翼型板+發泡膠固定方式對乳腺癌保乳術后放療擺位誤差的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2019年11月～2020年11月在我院放療科進行調強放射治療的乳腺癌保乳術后患者40例，全部為女性，年齡25～71歲，中位年齡46歲。將患者隨機分為對照組（n=20，固定方式為翼型板+發泡膠）與實驗組（n=20，固定方式為一體架+發泡膠+熱塑膜）。

1.2 方法

1.2.1 體位固定 實驗組患者使用Klarity公司的一體定位架和熱塑膜與麥迪凱公司的發泡膠進行體位固定。在患者手臂可以充分上舉的前提下制作發泡膠。布袋平鋪于一體架，按需要在布袋內鋪上合適的泡沫板，用于發泡的聚氨酯A和B混合后均勻倒于布袋內。用手輕輕鋪平后患者躺上去后雙手抱頭，根據患者人體形狀調整布袋位置，使發泡膠完全包裹患者胸腹部、頭部、頸部和手臂。待發泡膠完全固化后患者起身，而后使用美工刀削去多余部分。把熱塑膜浸泡于70℃水中，待熱塑膜透明變軟后取出，用干毛巾吸掉多余水分，兩人配合迅速輕拉置于患者胸腹部，上下界要求完全包裹患者乳房。輕壓塑型直至熱塑膜完全冷卻成型。對照組患者使Klarity公司翼型板與發泡膠固定墊結合，布袋鋪于翼型板上。制作方法同實驗組。

1.2.2 模擬定位方法 兩組患者均使用飛利浦大孔徑Brilliance CT掃描機掃描患者治療部位圖像。實驗組放置好一體架和發泡膠固定墊后患者平躺在發泡膠固定墊上，頭置于凹陷處，雙手上舉置于手臂凹陷處，使用熱塑膜固定。在激光定位燈3條線的3個十字交叉處貼膠布標記出十字線，在交叉點貼鉛點標記，在患者手術刀口處作鉛點標記，標記完成后開始掃描，掃描層厚5mm。對照組放置翼型板和發泡膠固定墊，患者平躺后雙手上舉置于發泡膠手臂凹陷處，手握翼型板把手。激光定位燈3個十字線交叉處使用記號筆在體表標記十字線，交叉點與手術刀口作鉛點標記。標記完成后開始掃描，掃描層厚5mm。

1.2.3 醫科達X射線容積成像系統（XVI）圖像掃描 治療前行XVI掃描。方法：濾線器盒F1，準直器M20，視野M（中）。可獲得等中心處135.4mm射野長度。掃描角度180°～-180°。

1.2.4 XVI圖像配準 掃描完成后得到矢狀面、冠狀面、橫斷面圖像。將XVI掃描重建的圖像與CT模擬定位的圖像進行3D配準。配準方式為灰度匹配結合人工校準。記錄左右方向（Lateral，X軸）、上下方向（Longitudinal，Y軸）、前后方向（Vertical，Z軸）的差別值。

1.3 實施方法 采用6MV X射線，5～9野IMRT，每次2～2.8Gy，每周5次，處方劑量50Gy，共17～25次。設備使用醫科達Infinity直線加速器，對每例患者行XVI圖像引導掃描。頻率為前三次后每周1次，共進行275次掃描，其中實驗組進行144次，對照組進行131次。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料用誤差平均值±標準偏差（±δ）表示，使用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

對照組進行131次掃描配準，結果>5mm的重新擺位調整后再次掃描。配準結果誤差分析見表1。

表1 對照組配準結果誤差分析[次（%）]

實驗組進行144次掃描配準，結果>5mm的重新擺位調整后再次掃描。配準結果誤差分析見表2。

表2 實驗組配準結果誤差分析[次（%）]

實驗組和對照組在X、Y、Z三個軸方向上的誤差測量值對比見圖1。

圖1 兩組在X、Y、Z三個軸方向上的誤差測量對比圖

數據分析可得實驗組在X軸與Z軸誤差均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。實驗組Y軸誤差與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組不同方向的擺位誤差比較（mm，±δ）

表3 兩組不同方向的擺位誤差比較（mm，±δ）

組別 n X軸 Y軸 Z軸實驗組 144 1.27±1.00 2.31±1.67 1.04±0.89對照組 131 1.94±1.59 2.60±1.84 3.03±2.46 t 4.1 1.32 8.78 p<0.05 >0.05 <0.05

3 討論

放射治療現在已經成為乳腺癌早期患者的標準治療模式之一。對局部晚期的患者行放射治療依然是可選方案之一。乳腺癌在調強放療中需行多次擺位，乳腺器官活動度大，固定時重復性差，并且隨著時間推移發生擺位誤差和器官內移動的情況越來越明顯。有研究[4]指出擺位誤差對于劑量分布影響顯著，受照射面積越大，擺位誤差對其影響也越大。在按GTV95和CTV95中心平移5mm后，腫瘤的內劑量改變可以達到21%以上[5]。因此，臨床對擺位重復性與準確性的要求越來越高。為確保放射治療計劃能精確實施，保證擺位的準確性與重復性成為關鍵[6]。

醫科達XVI是與醫科達系統醫用直線加速器搭配使用的電子成像設備，可在治療實施前提供3D圖像引導，可以對靶區位置、大小、形狀和相對于周圍重要結構的解剖運動導致的位移做出決策。XVI是一套專門用于執行KV影像采集的電子成像設備，其可以極大地減少患者受照劑量，并且具有軟組織分辨率高，圖像清晰等優點。使用XVI設備進行圖像引導匹配可以糾正擺位誤差，提高治療精度，極大地減少了擺位誤差對劑量分布的影響。

隨著放射治療固定技術的進步，乳腺癌患者的固定方式從簡單的背部墊軟枕到墊楔形枕來改善靶區劑量分布，再到使用真空墊技術，但是真空墊使用過程中易產生變形和漏氣，不利于長期保存和放置。目前我院放療中心使用發泡膠技術，因其具有塑形精確不易變形的優點，可以充分地包裹患者胸腹部、頭部和手臂，具有更高的固定精度。張英婷等[7]將發泡膠應用于肺癌患者適形調強放射治療體位固定中，結果顯示，與傳統固定方式相比，發泡膠個體化塑形可顯著提高固定的精度與重復性。

本研究比較了乳腺癌保乳術后患者使用一體架聯合發泡膠和熱塑膜與翼型板聯合發泡膠兩種固定方式的擺位誤差分析，結果表明對照組在X軸和Z軸兩個方向上的誤差均大于實驗組，差異具有統計學意義（P<0.05），而兩組在Y軸方向上比較差異無統計學意義（P>0.05），這與唐成瓊等[8]使用熱塑膜+乳腺托架和真空墊+乳腺托架的分析結果一致。另外本研究發現對照組導致重新擺位誤差主要發生在Z軸，其次是Y軸，X軸較少發生。實驗組擺位誤差主要發生在Y軸。結合本研究40例患者的情況，發現對照組由于標記線標記在體表，可能隨著時間的推移重新描標記線產生了誤差，手臂上舉導致皮膚牽拉形成移位，也可能因為患者在治療期間由于時間跨度大，體型發生改變。單純發泡膠沒有使用熱塑膜固定，對胸腹式呼吸沒有抑制作用，而且女性以胸式呼吸為主，乳腺又在胸壁上，可能導致Z軸方向的差異比實驗組大。發泡膠墊由于貼合度好，患者舒適度高，可以更好地配合治療，輔以熱塑膜抑制胸式呼吸，可以得到更高的擺位質量，減少重復擺位次數，使靶區達到更高的劑量從而達到更好的療效。

總之，本研究認為結合臨床實際情況對乳腺癌保乳術后患者放療固定宜使用發泡膠聯合熱塑膜固定，可以達到更精確的擺位效果，減少重復擺位次數，改善患者療效。