希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏用于治療起搏誘導性心肌病的臨床研究進展

喻瑜 華偉

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點實驗室 阜外醫(yī)院心律失常中心，北京 100037)

右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)是常用的起搏位點，但長期高比例的RVP會導致心室收縮不同步，從而增加心房顫動和心力衰竭的風險[1]。研究[2]顯示起搏誘導性心肌病(pacing-induced cardiomyopathy，PICM)是引起心力衰竭和死亡的主要原因。近幾年臨床研究顯示，希氏-浦肯野系統(tǒng)(希浦系統(tǒng))起搏能有效改善PICM患者的心功能，且術(shù)中和隨訪期間未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。現(xiàn)就PICM的定義和希浦系統(tǒng)起搏改善PICM患者心功能的機制進行闡述，并結(jié)合臨床研究重點，對希浦系統(tǒng)起搏改善PICM患者心功能的有效性和安全性進行總結(jié)和評價。

1 PICM的定義及診斷標準

長期高比例的RVP治療改變了正常的心室電激動順序，導致心室機械收縮不同步，引起心室收縮功能障礙，造成慢性心功能下降，這一現(xiàn)象稱為PICM[3]。目前關(guān)于PICM常用的診斷標準如下：(1)基線左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥50%，術(shù)后隨訪期LVEF≤40%；(2)基線LVEF<50%，術(shù)后隨訪期LVEF絕對值下降≥5%或10%；(3)無論基線LVEF，術(shù)后隨訪期LVEF絕對值下降≥10%[3-4]。研究表明，在RVP的患者中有約20%術(shù)后2～4年會發(fā)生PICM[3，5]，PICM患者通常有著更高的全因死亡及因心力衰竭住院的風險[1]。

2 希氏束起搏/左束支起搏改善PICM患者心功能的機制探討

PICM的患者通常需要進行起搏升級來改善心功能，深入理解PICM的發(fā)生機制有助于制定合理、有效的起搏策略。PICM的發(fā)生可能涉及多種病理生理機制，可分為長期和短期兩種。短期心功能損傷可能是因為RVP后數(shù)小時至數(shù)天會發(fā)生心臟充盈壓增加、心輸出量減少、功能性二尖瓣反流和房性心律失常的易感性增加[6-7]，從而導致RVP后的心功能降低。PICM的形成主要原因在于RVP對心臟的遠期作用，RVP產(chǎn)生的電沖動會以逆行傳導方式穿過心肌激動左右心室，由于起搏產(chǎn)生的電激動未經(jīng)過正常的傳導系統(tǒng)，因而存在左右心室的傳導不同步。長期的雙心室傳導不同步會引發(fā)心室重塑，導致左心功能下降，易導致二尖瓣關(guān)閉不全和瓣膜反流，加重心功能惡化[8-9]。另外，電極植入?yún)^(qū)域受到刺激后可能會引起局部炎癥反應(yīng)，導致心肌細胞受損，從而加速心力衰竭[10]。目前已有研究認為，RVP可使心室激動時間延長，使心室收縮期延長，舒張期縮短，引起冠狀動脈血流灌注不足，從而導致心力衰竭[11]。

基于對PICM發(fā)生病理生理機制的理解，恢復心室電、機械再同步化可能有助于改善PICM患者的心功能。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)被認為可以有效改善PICM患者的心功能甚至逆轉(zhuǎn)左心室重塑，但研究[12-13]顯示20%～30%的PICM患者對其無反應(yīng)。對于CRT無應(yīng)答者，可考慮采用希浦系統(tǒng)起搏，包括希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)[14]。與傳統(tǒng)RVP相比，希浦系統(tǒng)起搏是將起搏電極植入到正常的心臟傳導路徑中，HBP或LBBP可根據(jù)不同的傳導阻滯位置和起搏閾值來選擇[15]。由于希浦系統(tǒng)起搏的起搏位點位于左右心室上方，因此產(chǎn)生的電沖動能夠自上而下地順行傳導，這與正常心電傳導方向是一致的[16]。PICM的形成主要是由于電脈沖反向傳導導致的雙心室電和機械不同步所致。目前，希浦系統(tǒng)起搏器對PICM的作用機制是：利用HBP/LBBP使心室的電、機械不同步得到矯正，并使心室正常的心動周期得到恢復，使心肌缺血狀態(tài)得到改善，從而顯著地改善心功能，延緩心室重塑[17](圖1)。

圖1 HBP/LBBP改善PICM患者心功能的機制圖

3 HBP用于治療PICM患者心功能的有效性及安全性評估

最初的病例報告[18-19]顯示PICM患者成功實施HBP后心功能明顯改善(案例1：HBP術(shù)前LVEF 39%，HBP術(shù)后9個月LVEF 56%；案例2：HBP術(shù)前LVEF 33%，HBP術(shù)后6個月LVEF 55%)。

隨后，Shan等[20]對11例PICM患者進行了術(shù)前心功能評估[LVEF 36.1%±8.9%，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)(60.6±7.2)mm，NYHA心功能分級3.0±0.8]，實施HBP后1年再次評估心功能[LVEF 53.6%±10.3%，LVEDD(53.7±7.3)mm，NYHA心功能分級1.4±0.5]，隨訪期起搏閾值穩(wěn)定〖(1.2±0.8)V〗，且無導線移位、失奪獲的并發(fā)癥發(fā)生。研究結(jié)果表明HBP能安全、有效地改善PICM患者心功能。類似地，Yang等[21]納入了29例PICM患者并實施HBP，術(shù)后隨訪(11.5±5.4)個月后也發(fā)現(xiàn)心功能得到了改善〖基線〗：LVEF 34.10%±7.95%，LVEDD(59.03±7.82)mm，NYHA心功能分級2.76±0.83；HBP術(shù)后：LVEF 45.41%±8.06%，LVEDD(56.31±6.59)mm，NYHA心功能分級1.95±0.76]，隨訪期間無起搏器故障、導線穿孔及栓塞等不良事件的發(fā)生。

國外Vijayaraman等[4]也進行了類似研究，納入了57例PICM患者并實施了HBP，術(shù)前心功能評估[LVEF 34.3%±9.6%，LVEDD(53.0±13.0)mm，NYHA心功能分級2.8]，HBP術(shù)后25個月再次評估心功能[LVEF 48.2%±9.8%，LVEDD(48.0±15.0)mm，NYHA心功能分級1.9]，隨訪期間發(fā)生1例因起搏閾值升高出現(xiàn)導線移位的不良事件，總體結(jié)果顯示HBP能長期、有效地改善PICM患者心功能。

以上的研究結(jié)論如圖2所示，PICM患者成功實施HBP后，其心功能明顯改善，導線相關(guān)并發(fā)癥較少，說明HBP在改善PICM患者心功能方面是安全有效的。

圖2 PICM患者實施HBP術(shù)前和術(shù)后的心功能比較

4 LBBP用于治療PICM患者心功能的有效性及安全性評估

LBBP是近年來由中國學者黃偉劍提出的一種新興的生理性起搏方式[22]。LBBP定義：通過靜脈穿室間隔起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支。與HBP相比，LBBP能跨過希氏束以下或更遠端的阻滯部位進行起搏，且起搏閾值更低和感知更高[15]。

Wu等[23]于2019年首次報道了LBBP成功應(yīng)用于1例74歲PICM患者，其術(shù)前心功能評估(LVEF 34%，LVEDD 62 mm，NYHA心功能分級Ⅲ級)，LBBP術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)心功能得到顯著改善(LVEF 63%，LVEDD 46 mm，NYHA心功能分級Ⅰ級)，且LBBP的起搏閾值為0.5 V/0.5 ms，R波振幅為20 mV。該報道表明了LBBP在PICM患者中起搏參數(shù)良好，且能夠明顯改善PICM患者的心功能。

基于上述病例報告，近年來已有多項研究開始評估LBBP治療PICM患者的有效性和安全性。Qian等[24]納入了13例PICM患者進行分析，并在LBBP術(shù)前評估了心功能：LVEF 40.3%±5.2%，LVEDD(59.3±7.5)mm，NYHA心功能分級2.5±0.5。成功實施LBBP后，隨訪(10.4±6.1)個月發(fā)現(xiàn)心功能得到顯著改善[LVEF 48.1%±9.5%，LVEDD(55.2±7.5)mm，NYHA心功能分級1.7±0.8，P均<0.05]，隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)與導線相關(guān)的并發(fā)癥(包括起搏閾值升高、電極脫位、失奪獲及間隔穿孔等)的發(fā)生。Yang等[21]和Ye等[25]分別對5例及19例成功實施LBBP的PICM患者進行了12個月的隨訪，結(jié)果顯示其心臟功能顯著改善，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。以上研究表明LBBP可以安全、有效地改善PICM患者心功能。

另外也有研究對實施LBBP的PICM患者進行了術(shù)后短期隨訪。Li等[26]招募了10例PICM患者并實施了LBBP，術(shù)前心功能評估[LVEF 47.57%±15.25%，LVEDD(63.98±6.82)mm，心胸比率64.25%±5.34%]，術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)心功能得到明顯改善[LVEF 62.53%±10.74%，LVEDD(55.24±5.15)mm，心胸比率58.72%±5.47%]，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有導線相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。該研究表明PICM患者實施LBBP后，心功能在短期內(nèi)就能得到顯著改善，而且這種方法是安全的。

以上結(jié)果歸納在圖3，對于成功實施LBBP的PICM患者，無論在術(shù)后短期(1個月)還是長期(10～12個月)隨訪中，心功能均得到明顯改善，并且未發(fā)現(xiàn)導線相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，表明LBBP能夠安全、有效地改善PICM患者的心功能。

圖3 PICM患者實施LBBP術(shù)前和術(shù)后的心功能比較

5 目前研究的局限性及展望

上述研究報道的HBP/LBBP成功率較高(>90%)，且嚴重并發(fā)癥及導線相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，可能與以下原因有關(guān)：(1)以上研究病例數(shù)均較少；(2)經(jīng)嚴格篩選的PICM患者心臟結(jié)構(gòu)和功能更符合HBP/LBBP實施條件；(3)實施HBP/LBBP的手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗相對更豐富；(4)部分研究設(shè)計為回顧性隊列研究，入選的PICM患者中大多數(shù)已經(jīng)成功實施HBP/LBBP。以上這些原因可以合理解釋上述研究中HBP/LBBP成功率高、并發(fā)癥少的原因。但是，由于這些研究本身存在一定的人群選擇偏差，因此研究結(jié)論的合理性有待進一步驗證。故將HBP/LBBP作為改善PICM患者心功能的一種合理的治療策略，可能需要更多的隨機對照研究來支持。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，HBP/LBBP作為生理性起搏方式，已有臨床研究發(fā)現(xiàn)其對PICM心功能有明顯的改善作用，不良事件發(fā)生率極低，可作為PICM患者改善心功能的有效方法。但是，正如歐洲心臟病學會指南[27]中所提及，關(guān)于HBP/LBBP臨床研究的證據(jù)相對較少。要真正推廣HBP/LBBP在PICM患者中的臨床應(yīng)用，還需要大量的臨床研究來支持。