階段性抗阻訓練聯合綜合康復護理在腦卒中后肩手綜合征中的應用效果

管 華, 楊 蓓, 徐晨婕, 朱才溢, 張夢如

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院 麻醉科疼痛病房, 江蘇 南京, 210006)

腦卒中是腦部血管突然破裂或阻塞，引起腦部的血流中斷及腦組織的缺血、缺氧及壞死[1]。近2/3的腦卒中患者伴有不同程度的肩手綜合征，影響預后質量[2]。肩手綜合征多表現為肩關節及腕關節的疼痛腫脹感，嚴重者可出現關節僵直、關節畸形，影響上肢功能[3]。腦卒中后肩手綜合征患者的治療多以藥物聯合理療[4]。常規治療基礎上給予綜合康復護理有助于改善患者的自我康復管理能力，但常規的康復護理對患者改善效果欠佳[5]。階段性抗阻訓練是一種新型的康復訓練方式，可根據患者的病情分階段制訂訓練方案，其在各種肢體運動障礙性疾病的康復治療中具有良好應用。本研究探討階段性抗阻訓練聯合綜合康復護理對腦卒中后肩手綜合征患者的干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用樣本量計算工具G*Power 3.1.9.7計算，參數如下:t檢驗，雙側檢驗，效應量=0.5,α=0.05, 檢驗效能=0.95。結果為每組樣本量為88例，按1%的脫落率計算，每組樣本量至少89例。選取2018年10月—2020年10月接受康復治療的180例腦卒中后肩手綜合征患者為干預對象，隨機分為觀察組和對照組，每組90例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

納入標準: ① 經磁共振、超聲和血管造影檢查確診為腦卒中，且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中診斷標準者; ② 因偏癱后肢體失用或誤用，造成肩手綜合征，且符合中國腦卒中康復治療指南(2011版)[7]中肩手綜合征的診斷標準者，臨床表現為疼痛、感覺異常或水腫等; ③ 因偏癱后肢體失用，患側肩關節及手部腫脹、活動受限或伴有皮膚改變，患側上肢和手的Brunnstrom分級≥Ⅳ級者; ④ 年齡50～75歲者; ⑤ 配合度和耐受度良好，能夠完成階段性抗阻訓練和康復護理干預過程者; ⑥ 患者或其家屬對研究內容知曉并同意。排除標準: ① 原發性肢體活動功能障礙者或肩關節活動異常者; ② 認知功能異常不能完成各項評分量表評估者; ③ 資料不完整者; ④ 因病情發生變化，需調整治療干預方案者; ⑤ 中途因各種原因自愿退出本研究者。本研究方案的可行性通過醫院倫理學委員會審查(倫理批件號: KYLL20180110)。

1.2 方法

對照組給予綜合康復護理干預: ① 成立腦卒中后肩手綜合征護理干預小組，由本科室護士長擔任組長，項目負責人為副組長，以及本科室10名具有1年以上工作經驗的護士為組員。② 小組成立后，對患者的病情程度進行評估，依據患者的癥狀程度制訂針對性的干預方案。③ 心理疏導干預: 針對患者因肩手綜合征導致的疼痛、腫脹、活動受限引發的負性情緒，給予患者心理疏導，為患者進行健康宣教，講解運動康復的重要性，并為患者分享成功康復治愈的病例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。④ 正確擺放患者的患肢，患者日常康復期間取健側臥位，患肢處于向上的位置，患側肩部向前伸展，患側上臂置于胸前。當患者處于坐位時，則患肢不能空懸，應置于胸前桌上，并減少患肢的彎曲次數。⑤ 自主訓練指導: 在護理小組人員的指導和協助下，指導患者進行患肢的自主訓練，訓練時取平臥位，視患者耐受程度盡量上舉患肢，每個動作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓練2～3組/d。患者每日進行患肢手部的抓握訓練，可以抓握小物件如水杯、手機、牙刷等，訓練手部的協調性。囑患者每日可多進行聳肩運動，訓練肩部肌肉的收縮、舒張力。⑥ 冷熱水浴干預: 每日對患者患肢進行10 ℃冷水和50 ℃溫水浸泡，以促進患者患側血管的收縮與舒張反應，浸泡時間10～20 min, 早晚各進行1次。⑦ 患肢按摩干預: 由本院專業的康復理療師對患者的患肢進行按摩，以輕柔的手法按摩痙攣肌的肌腹，按摩時間5～10 min, 每日1次。⑧ 飲食干預: 為患者制定營養均衡的飲食方案，以清淡食物為主，多補充水果、維生素等食物。

觀察組以階段性抗阻訓練聯合綜合康復護理，綜合康復護理方案與對照組完全相同，同時每日進行階段性抗阻訓練，在康復理療師和護士的參與指導下進行訓練，訓練開始前先測定患者的最大負荷，然后分階段進行抗阻訓練，訓練阻力來自于彈力帶和沙包等。訓練內容包括: ① 第一階段。設置的目標訓練阻力為患者最大單次負荷的50%, 利用患者的健側肢體的運動，帶動患者患側肢體的肩關節屈曲運動，肘關節的伸展、旋后以及腕關節背伸訓練，以減輕患者的患側屈肌痙攣，增大患者肩關節主動活動度。每個動作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓練2～3組/d。② 第二階段。根據患者的耐受程度逐步增加患者的訓練阻力，主要是患側的抗痙攣訓練，訓練阻力來自于患者手拉彈力帶和負重沙包等方式，以滾法訓練患者的指關節和腕關節，并對患者的肩關節進行推拿，對痙攣處的肌群進行按摩，力度為患者能夠耐受。每個動作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓練2～3組/d。③ 第三階段。重點放在腕和手指的主動活動，特別是拇指和四指的伸、外展，進行日常生活活動能力訓練，如利用患肢參與刷牙、洗臉、穿衣、吃飯、如廁、行走等基本活動，并對患者進行循序漸進的全身肢體功能訓練，視患者耐受力可進行患肢為支撐點的軀干運動，并進一步加強對患者拇指等指關節伸展運動練習。每個動作0.5～1.0 min/次, 20次/組，訓練2～3組/d。2組患者均連續干預4周。

1.3 觀察指標

① 癥狀評分: 采用肩手綜合征評估量表(SHSS)[8]評估患者干預前后的癥狀，包括感覺、自主神經、運動這3項，最高得分分別為5、3、6分，總分最高為14分，分值越高表示癥狀程度越重。② 肩關節主動活動度: 采用量角器測量2組患者干預前后的肩關節主動活動度，包括前屈、后伸、內旋、外展、環轉，主動活動度范圍分別為0～180 °、0～60 °、0～90 °、0～90 °、0～90 °、0～90 °, 角度越大表示肩關節活動功能越好。③ 等速肌力: 采用Iso Med2000 等速肌力測試系統(德國D. &R. Ferstl Gmbrl公司生產)，預設測試角度為-40 °～45 °, 選用肩關節屈伸肌群及腕部屈伸肌群等速向心肌力測試模式，測試預設速度定為 30 °/s, 囑受試者在亞極量屈伸10 次，休息60 s, 腕關節再以極量進行屈伸運動，重復測量 10 次。記錄患側肩關節及手腕部屈伸肌群峰值力矩(PT)、平均功率(AP)。④ Fugl-Meyer運動功能評估表(FMA): 上肢端部分評分包括腕穩定性、腕和手的運動功能，合計12項，滿分66分，分數越高表示患者上肢運動功能越好。⑤ 血液流變學指標水平: 采用KES-900F型多功能血液流變儀(上海涵飛醫療器械公司)檢測患者干預前后的血液流變學指標，包括血漿黏度(PV)、全血黏度(WBV)、血小板聚集率(PAgT)、纖維蛋白原(Fib)。⑥ 生活質量評分: 采用生活質量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)評估患者干預前后的生活質量[9], 包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態這4項，得分范圍0～100分，分值與生活質量呈正比。⑦ 護理滿意度: 2組患者干預結束后，發放護理滿意度調查表評估患者的護理滿意度，患者對健康宣教、護理機能、服務態度、出院指導等評分項進行自主打分，每項得分0～5分，總分為20分，16～20分為非常滿意, 10～<16分為滿意, <10分為不滿意，總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組干預前后癥狀評分

干預前, 2組患者癥狀評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后, 2組各項癥狀評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組干預前后癥狀評分比較 分

2.2 2組干預前后肩關節主動活動度

干預前, 2組患者肩關節主動活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后, 2組患者肩關節主動活動度大于活動前，且觀察組大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后肩關節主動活動度比較 °

2.3 2組肩、手關節等速肌力和FMA評分

干預前, 2組患者肩關節、手關節等速肌力和FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后, 2組肩關節、手關節等速肌力和FMA評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4、表5。

表4 2組干預前后肩關節等速肌力和FMA評分比較

表5 2組干預前后手關節等速肌力比較

2.4 2組血液流變學指標水平

干預前, 2組血液流變學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后, 2組PV、WBV、PAgT、Fib水平低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組干預前后血液流變學指標水平比較

2.5 2組生活質量評分

干預前, 2組生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后, 2組生活質量評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組干預前后生活質量評分比較 分

2.6 2組護理滿意度

干預后，觀察組護理非常滿意率、滿意率、不滿意率分別為57.78%(52/90)、34.44%(31/90)、7.78%(7/90), 對照組分別為48.89%(44/90)、30.00%(27/90)、21.11%(19/90)。觀察組總滿意率為92.22% (83/90), 高于對照組的78.89%(71/90), 差異有統計學意義(χ2=6.474,P=0.011)。

3 討 論

目前，對于腦卒中后肩手綜合征的發病機制尚未完全明確，有研究[10]認為與交感神經營養不良及神經末梢血流障礙有關。腦卒中引起的全身血流循環障礙使患者上肢靜脈血流受阻，造成肩、手部等上肢部位缺血、水腫，以及肌肉痙攣萎縮，引發肩手綜合征[11]。治療期間，給予綜合康復護理和階段性抗阻訓練干預的主要目的是促進患者肢體功能恢復，提高日常活動質量[12-13]。本研究中，觀察組患者SHSS評分顯著改善，表明階段性抗阻訓練能夠改善腦卒中后肩手綜合征的癥狀。這是因為階段性抗阻訓練根據患者最大耐受負荷，在每個階段給予相應的阻力。第一階段通過對患肢的基本姿勢訓練，促進患者調節支配患肢神經系統通路的恢復或重建[14]。第二階段以建立的神經通路促進患者正常運動功能的恢復，包括患肢的前屈、后伸、外展、環轉等主動、被動活動，并以按摩、推拿等手段改善患者的肌張力，顯著提高肩和手的等速肌力。第三階段對患者實施最大阻力下的訓練，主要側重于日常活動功能的鍛煉，提高FMA評分，恢復生活自理能力，并對患者實施手指關節的技巧性訓練，恢復伸手、抓握、穿脫等手部功能[15]。階段性阻抗訓練分階段制訂訓練內容，以患者的耐受力為度，循序漸進的增加訓練難度，進而提升干預效果。綜合康復護理干預從心理疏導、日常患肢擺放、自主訓練指導、冷熱水浴干預、患肢按摩、飲食干預等角度進行康復指導，與階段性抗阻訓練聯合應用以發揮更好效果。

肩手綜合征的發病中常伴有明顯的肩關節主動活動受限。本研究中，觀察組干預后的前屈、后伸、外展、環轉角度等均大于對照組，表明階段性抗阻訓練能夠改善患者的肩關節主動活動功能，其可提高肩關節肌群的肌張力，預防關節粘連[16]。肩手綜合征發生的一個重要原因是血液黏度等指標異常升高，導致患肢血流障礙。本研究中，觀察組干預后的PV、WBV、PAgT、Fib水平均低于對照組，表明階段性抗阻訓練能夠改善血液流變學狀態，其可促進手腕部等神經末梢血流灌注及回流[17]。肩手綜合征的發生會影響患者的生活質量。本研究中，觀察組干預后GQOLI-74各項評分高于對照組，表明階段性阻抗訓練可提升患者生活質量[18]。在階段性抗阻訓練干預下，患者癥狀顯著減輕，肩關節活動功能及血流循環狀態逐步恢復，生活質量顯著提升，繼而護理滿意度也隨之增高。但本研究存在一定的不足，對階段性抗阻訓練方案的優化及患者遠期效果等方面尚未展開研究，今后還需進一步探討。

綜上所述，階段性抗阻訓練聯合綜合康復護理在腦卒中后肩手綜合征中應用效果良好，可改善患者癥狀，提高肩關節主動活動度，促進肩、手關節功能恢復，降低機體的血液黏度; 此外，可改善患者生活質量，提高患者護理滿意度，為腦卒中后肩手綜合征的康復治療提供新思路。