初診2型糖尿病患者并發糖尿病周圍神經病變的相關危險因素分析

謝云亮, 鄧琳玲, 師 柔, 李 玉, 楊 旸, 張小娜, 李 樞

(廣東省惠州市中心人民醫院 內分泌科, 廣東 惠州, 516001)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病常見的慢性并發癥之一，發生率為50%～75%[1-2], 是2型糖尿病(T2DM)患者致殘的主要原因。DPN的典型癥狀包括疼痛、麻木、感覺異常等，但多達50%的DPN患者起病隱匿，缺乏特異性臨床癥狀，容易漏診[3]。既往關于DPN危險因素的研究大多以病程較長的糖尿病患者為研究對象，對初診T2DM患者合并DPN的危險因素則研究較少。本研究分析了廣東惠州地區初診T2DM患者合并DPN的相關危險因素，以期為該地區DPN的預防和早期診斷提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年6月于廣東省惠州市中心人民醫院內分泌科病房住院治療的84例初診T2DM患者作為研究對象，男52例、女32例，年齡18～75歲，病程1～12個月，均符合1999年世界衛生組織(WHO)發布的糖尿病診斷標準。排除標準: ① 既往已確診并治療的糖尿病患者; ② 其他類型糖尿病患者; ③ 合并糖尿病急性并發癥(糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征、低血糖昏迷)者; ④ 有大血管并發癥(1年內急性腦血管意外、急性冠脈綜合征、下肢血管介入術)者; ⑤ 存在嚴重感染者; ⑥ 谷丙轉氨酶(ALT)水平超過正常上限2.5倍者，總膽紅素水平超過正常上限1.5倍者; ⑦ 估算腎小球濾過率(eGFR)<50 mL/(min·1.73 m2)者; ⑧ 有精神障礙者; ⑨ 惡性腫瘤患者; ⑩ 酗酒者。依據有無DPN將患者分為DPN組51例(男33例，女18例)和對照組33例(男19例，女14例)。DPN診斷標準: ① 有明確糖尿病病史; ② 確診糖尿病時或確診后出現神經病變; ③ 出現疼痛、麻木、感覺異常等神經病變癥狀, 5項檢查(踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺)中任意1項異常; 若無臨床癥狀, 5項檢查中任意2項異常也可診斷; ④ 除外其他原因所致神經病變[1]。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集: 收集所有研究對象的一般資料，包括姓名、年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、病程、身高、起病前體質量、起病前體質量指數(BMI)、入院時體質量、入院時BMI和血壓等。

1.2.2 生化指標檢測: 檢測患者的生化指標水平，包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、入院隨機血糖、空腹血糖(FPG)、空腹C肽(FCP)、餐后2 h C肽(2 hCP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、24 h尿蛋白、尿白蛋白與肌酐比值(UACR)、尿酸(UA)、ALT、纖維蛋白原(FIB)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)和血紅蛋白(Hb)。

1.2.3 神經傳導速度測定: 應用Nicolet EDX肌電圖誘發電位儀檢測患者雙側正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經的運動傳導速度(MNCV)和感覺傳導速度(SNCV)。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 DPN患病情況

84例初診T2DM患者中，合并DPN者51例，無DPN者33例。初診T2DM患者的DPN患病率為60.71%(51/84), 男性的DPN患病率63.46%(33/52), 女性的DPN患病率為56.25%(18/32)。

2.2 肌電圖、足部震動閾值比較

DPN組正中神經、尺神經的MNCV和正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經的SNCV均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組脛神經、腓總神經的MNCV比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。DPN組的足部震動閾值為(15.72±6.79) V, 高于對照組的(8.20±2.94) V, 差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 2組患者神經傳導速度比較 m/s

2.3 吸煙、飲酒情況比較

DPN組吸煙率為43.14%(22/51), 高于對照組吸煙率18.18%(6/33), 差異有統計學意義(χ2=5.60,P=0.018)。DPN組飲酒率為11.76%(6/51), NDPN組飲酒率為6.06%(2/33), 2組飲酒率差異無統計學意義(χ2=0.24,P=0.625)。

2.4 一般資料和生化指標水平比較

DPN組患者年齡、HbA1c水平、體質量下降速度高于對照組，入院時體質量、入院時BMI低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者起病前體質量、起病前BMI、身高、病程、血壓、血糖、FCP、2 hCP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Cr、24 h尿蛋白、UACR、UA、ALT、FIB、WBC、PLT及Hb比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料和生化指標水平比較

2.5 年齡、HbA1c、體質量、吸煙與DPN的相關性分析

Spearman相關分析結果提示，DPN與年齡、HbA1c、體質量下降速度、吸煙均呈顯著正相關(P<0.05), 見表3。

表3 年齡、HbA1c、體質量、吸煙與DPN的相關性分析

2.6 初診T2DM患者并發DPN的多因素非條件Logistic回歸分析

以DPN為因變量，以年齡、HbA1c、體質量下降速度、入院時體質量、入院時BMI、吸煙為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。分析結果顯示，年齡大、HbA1c水平高、體質量下降速度快是初診T2DM患者并發DPN的獨立危險因素(P<0.05), 見表4。

表4 初診T2DM患者并發DPN危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

DPN通常表現為疼痛、麻木、感覺異常等癥狀，嚴重時可導致足部潰瘍和截肢，大大降低患者的生活質量[4-5]。相關研究[6]報道，全球糖尿病醫療總支出為6 730億美元，相當于總醫療支出的12%, 其中很大一部分是用于DPN治療。DPN的病因及發病機制目前尚未完全闡明，可能與高血糖、脂代謝紊亂、氧化應激、胰島素信號通路異常、血管功能障礙等綜合因素有關[1]。目前, DPN尚無特效藥，治療方案主要是控制血糖、改善循環、營養神經、抗氧化應激等對癥支持治療，但效果欠佳。因此，識別初診T2DM患者并發DPN的危險因素，對預防DPN的發生和發展具有重大意義。

《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》指出, DPN的患病率為50%～75%。本研究中，初診T2DM患者的DPN患病率為60.71%, 其中男性的DPN患病率為63.46%, 女性的DPN患病率為56.25%, 與賴璐華等[7]研究結果相近。DPN患者早期可無任何臨床癥狀，但在出現臨床癥狀前即可出現神經傳導速度減慢和足部震動覺閾值升高，故神經肌電圖及足部震動覺閾值檢查可大大提高早期DPN的檢出率[5, 8-9]。本研究結果顯示, DPN組正中神經、尺神經的MNCV和正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經的SNCV均低于對照組，足部震動閾值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。

不同國家和地區關于DPN危險因素的研究結果存在著差異。LIU X X等[10]在一篇納入16項研究的Meta分析中指出，年齡大、病程長、HbA1c水平高及眼底改變是糖尿病患者并發DPN的獨立危險因素; LI L等[11]對廣東地區肥胖或超重T2DM患者DPN的危險因素進行分析，指出危險因素為年齡大、HbA1c水平高和病程長; KIANI J等[12]指出，伊朗T2DM患者的足潰瘍史、年齡、病程、體質量、文化程度、性別均與DPN顯著相關。以上研究均以長病程糖尿病患者為研究對象，印度學者GILL H K等[13]在一項前瞻性研究中指出，年齡大、病程長是初診T2DM患者并發DPN的獨立危險因素。本研究結果顯示，年齡大、HbA1c水平高、體質量下降速度快是初診T2DM患者并發DPN的獨立危險因素(P<0.05)。

相關研究[14]發現，隨著年齡的增長，糖尿病患者神經密度逐漸減小，尤其是小神經纖維及表皮內神經纖維。糖尿病及其微血管病變均有一定增齡效應，隨著年齡的增長，血糖對DPN發生發展的促進作用增強。HbA1c可反映2～3個月的平均血糖, HbA1c水平升高提示機體長期處于高糖環境中，而長期高血糖可通過引起多元醇代謝增強、提高晚期糖基化終末產物水平、增強氧化應激反應和引起細胞因子分泌紊亂等，導致神經結構和功能受損[15]。另有研究[16]發現，DPN早期患者血糖水平理想可使喪失功能的神經纖維再生，恢復部分神經功能。本研究中, DPN組患者HbA1c水平顯著高于對照組，但2組患者的FPG、入院隨機血糖均無顯著差異，考慮與患者入院前在門診就診時已進行藥物治療有關。體質量下降為糖尿病患者的典型癥狀，血糖越高則體質量下降越快。相關研究[17]報道，消瘦的T2DM患者胰島素分泌功能相較于肥胖的T2DM患者更差，早期應用胰島素控制體質量可穩定血糖水平，解除高糖毒性，延緩糖尿病進程，降低慢性并發癥的發生率。NAKANISHI S等[18]報道，DPN嚴重程度會影響超重糖尿病患者住院期間的減重速度，但其中機制有待進一步研究。本研究發現, DPN組患者入院時體質量、BMI均顯著低于對照組，且體質量下降速度快是DPN的獨立危險因素。本研究為單中心研究，樣本量偏少，研究結果可能存在一定偏倚。既往有研究提示吸煙為DPN的危險因素，本研究中DPN組患者吸煙率顯著高于對照組，但多因素Logistic回歸分析顯示吸煙并非DPN的危險因素，這可能與樣本量小相關，未來還應開展多中心、大樣本量研究進一步探討。

綜上所述，廣東惠州地區初診T2DM患者的DPN患病率較高，且年齡、HbA1c、體質量下降速度、吸煙均與DPN呈正相關。年齡大、HbA1c水平高、體質量下降速度快均為初診T2DM患者并發DPN的獨立危險因素，故對于初診時年齡較大、HbA1c水平較高、體質量下降較快的T2DM患者應盡早篩查DPN，以盡快控制血糖，解除糖毒性，延緩DPN的發生發展，進而提高患者的生活質量，減輕患者和社會的經濟負擔。