大腦中動脈瘤夾閉術后癥狀性腦梗死的原因分析

李 壯, 張海波, 李文琦, 游慧超

(1. 吉林省靖宇縣人民醫院 外科, 吉林 白山, 135200; 江漢大學附屬湖北省第三人民醫院, 2. 超聲科, 3. 神經外科, 湖北 武漢, 430032)

大腦中動脈是頸內動脈的終末支，遠離Willis環，動脈瘤夾閉術容易損傷大腦中動脈及分支，導致嚴重功能障礙。目前，大腦中動脈分叉部動脈瘤的最佳治療方式尚存爭議[1-2]。本研究采用前瞻性巢式對照研究對2018年3月—2020年11月行大腦中動脈分叉處動脈瘤夾閉術患者進行研究，分析該部位動脈瘤夾閉術形成腦梗死的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年3月—2020年11月收治的31例行動脈瘤夾閉手術的大腦中動脈瘤患者為研究對象。入選標準: ① CT檢查或數字減影血管造影(DSA)診斷為大腦中分叉處動脈瘤者; ② 行開顱動脈瘤夾閉術者。排除術前合并明顯腦內血腫及腦水腫者。

1.2 手術方法

所有動脈瘤夾閉均為同一術者，均采用標準翼點入路。術中常規實施靜脈復合麻醉，顯微鏡下分裂側裂蛛網膜。根據術中動脈瘤與周圍組織粘連游離情況決定臨時阻斷M1的時機。原則上，單次臨時阻斷5 min后松開臨時動脈瘤夾，再灌注5 min后重新阻斷。實際手術過程應根據術中動脈游離情況以及是否術中破裂等情況，并在確保手術安全的情況下，調整阻斷與松開再灌注的時間，單次阻斷時間盡可能不超過10 min。記錄所有患者術中臨時阻斷及再灌注時長。腦梗死判斷標準: 根據術前CTA或DSA影像資料，判斷是否為大腦中動脈瘤。術后密切關注患者意識、肢體肌力與感覺及語言等情況，對出現腦梗死癥狀的患者行頭顱DWI檢查新發腦梗死情況。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

男性、高血壓、糖尿病、高脂血癥和破裂動脈瘤的期望數值小于5, 采用Fisher exact檢驗。31例患者中，術后有腦梗死的患者5例(腦梗死組)和無梗死的患者26例(無梗死組)。2組年齡、性別、基礎疾病、術中阻斷時間比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 腦梗死組與無梗死組臨床資料比較

2.2 梗死患者資料

31例患者中共發生5例術后梗死患者，包括阻斷后側支代償不足相關梗死1例(患者男, 51歲，體檢發現左側大腦中動脈瘤5 d入院，手術持續阻斷左側大腦中動脈M1段10 min, 患者術后出現對側肢體偏癱，考慮梗死原因為阻斷后側支代償不足，見圖1)，繼發載瘤動脈狹窄相關梗死1例(患者，女, 64歲，因“突發頭痛伴嘔吐6 h”入院，手術過程間斷行左側大腦中動脈M1段臨時阻斷，累計阻斷15 min, 其中最長單次阻斷時間11 min, 術后發現無癥狀性腦梗死，梗死原因考慮為動脈瘤夾致載瘤動脈狹窄，見圖2), 穿支損傷相關梗死1例(患者，男, 64歲，因“體檢發現左側大腦中動脈瘤4 d”入院，手術過程間斷行M1段臨時阻斷，累計阻斷 20 min, 最長單次阻斷時間6 min, 術后發現無癥狀性腦梗死，梗死原因考慮為穿支損傷，見圖3)和穿支動脈粥樣硬化性疾病2例[2例患者(患者1和患者2)均行雙側動脈瘤夾閉術，術后均出現意識模糊伴梗死對側肢體運動障礙，予以補液維持腦灌注，改善循環及他汀類藥物治療數天后，癥狀均好轉至術前水平，見圖4]。

A、B: 術前DSA影像(左側大腦中動脈分叉處動脈瘤、大腦中動脈粥樣硬化伴狹窄,同側無大腦前動脈代償供血); C: 術中影像(動脈粥樣硬化明顯); D: 術后DWI影像(提示分水嶺區梗死)。圖1 1例阻斷后低灌注相關腦梗死 DSA影像和DWI影像圖

A: 術中影像(可見載瘤動脈及動脈瘤粥樣硬化明顯,黑箭頭); B: 術后CT檢查影像(可見左側顳葉梗死); C: 術后復查的DSA影像(可見大腦中動脈下干重度狹窄)。圖2 1例繼發載瘤動脈狹窄相關梗死患者的CT檢查影像和DSA影像圖

A: 術前DSA影像(可見左側大腦中分叉處動脈瘤伴M1段狹窄); B: 術中影像(可見載瘤動脈及動脈瘤粥樣硬化明顯,游離動脈瘤過程離斷M2上干一穿支動脈); C: 術后DWI影像(可見左側豆狀核梗死)。圖3 1例患者穿支損傷相關梗死DSA和DWI影像圖

A: 患者1術前CTA影像(可見右側大腦中動脈分叉處動脈瘤合并左側頸內動脈末端動脈瘤); B: 患者1術后DWI影像(豆紋動脈供血區多層面新發缺血灶); C: 患者2術前CTA影像(可見雙側大腦中動脈分叉處動脈瘤); D: 患者2術后DWI影像(豆紋動脈供血區多層面新發缺血灶)。圖4 2例穿支動脈粥樣硬化性疾病患者CTA和DWI影像圖

3 討 論

大腦中動脈走行于外側裂，遠離Willis環，阻斷后遠端無一級代償血管[3], 理論上更容易因臨時阻斷引起缺血性損傷。本研究分析大腦中動脈瘤夾閉術后發生梗死的原因，并總結如下。

(1) 側支循環與阻斷時間。研究認為，腦動脈阻斷少于14min, 腦組織耐受良好，夾閉時間少于19 min的患者, 95%的患者不發生腦梗死。夾閉時間超過31 min者均會引起腦梗死; 也有研究[4]認為，臨時阻斷不超過20 min者不會發生永久性腦損傷，間斷臨時阻斷可降低腦梗死風險[5]。馮文封等[6]認為，動脈瘤臨時阻斷過程中每間隔10 min原位松開阻斷夾10 s是安全的。本研究結果表明，阻斷時間并非患者的危險因素，與本研究術者采用的阻斷策略有關，絕大部分患者持續阻斷時間均短于20 min, 可見不同患者耐受大腦中動脈阻斷的時間差異較大，對于同側大腦前動脈狹窄或缺失的患者，臨時阻斷更易引起腦梗死。

(2) 動脈硬化與繼發載瘤動脈損傷。動脈粥樣硬化可能是大腦中動脈瘤夾閉術后腦梗死的危險脈因素之一，可能原因包括以下幾個方面: ① 臨時阻斷過程動脈瘤夾引起斑塊破裂，加重載瘤動脈局部狹窄程度，甚至繼發血栓形成; ②永久夾閉動脈瘤瘤頸時，瘤頸及載瘤動脈處血管內部斑塊占位引起瘤頸處載瘤動脈狹窄，造成術后低灌注損傷[7]。有明顯動脈硬化者應選用合適夾閉力的動脈瘤夾以減小載瘤動脈的損傷[8], 同時不應盲目追求瘤頸的完全夾閉，應注意保持載瘤動脈通暢無狹窄，不能單純通過血管外徑來判斷載瘤動脈是否狹窄，術中熒光造影可判斷動脈瘤遠端是否存在閉塞，但僅僅通過熒光造影亦不能敏感判斷是否存在動脈狹窄及遠端低灌注。電生理監測可通過體感誘發電位較敏感地判斷術中是否存在持續低灌注腦損傷[9]。本研究穿支損傷相關梗死患者術中應用電生理監測技術夾閉動脈瘤后，熒光造影顯示遠端血管顯影良好，電生理監測卻顯示體感誘發電位波形持續異常，術中考慮原因可能是動脈瘤夾致瘤頸處載瘤動脈狹窄繼發腦缺血，遂向瘤體方向調整動脈瘤夾，之后電生理波形迅速好轉。

(3) 穿支損傷。大腦中動脈分叉部動脈瘤周圍有豆紋動脈等重要穿支，損傷后可能引起的對側肢體偏癱。穿支損傷的主要原因如下: ① 穿支與動脈瘤粘連緊密，分離過程應試圖靠近穿支一側防止血管誤傷; ② 動脈瘤或載瘤動脈顯露不充分，動脈瘤夾阻斷盲區內穿支; ③ 載瘤動脈粥樣硬化，瘤頸周圍血管內膜增厚，夾閉瘤頸致內膜牽拉，導致周圍穿支開口處狹窄或閉塞[10]。術中對豆紋動脈等重要穿支的辨認與保護是降低術后并發癥的關鍵。未破動脈瘤患者術前無明顯肢體功能與意識障礙，對術者的技術與心理提出更大的挑戰，因此術前應仔細閱讀影像，做好手術預案，盡可能降低缺血性腦損傷發生率。

(4) 穿支動脈粥樣硬化性疾病(BAD)。BAD為動脈粥樣硬化繼發穿支動脈開口處狹窄和閉塞，會引起穿支動脈供血區梗死[11], 該病是引起急性孤立性皮層下梗死常見且重要的病因[12-13]。相比于腔隙性腦梗死, BAD為穿支開口處閉塞，而非小血管遠端閉塞，因此BAD相關腦梗死更接近載體動脈且范圍更廣，這導致BAD相關梗死更易出現癥狀波動和早期神經功能惡化[14], 目前認為可能與局部血栓形成、側支循環代償較差等相關[15]。豆紋動脈BAD相關梗死灶大多靠近大腦中動脈或累及基底節的最底部，冠狀位影像上可顯示自下向上似扇形擴展的“逗號樣”梗死灶，或在頭部軸位DWI上累及≥3個層面[14-16]。筆者認為，大腦中動脈瘤夾閉術引起BAD的可能機制: ① 瘤夾致載體動脈血管內斑塊移位，加重穿支開口處狹窄或閉塞; ② 長時間麻醉，術中控制性低血壓，導致細小穿支灌注不足; ③ 脫水藥物的使用導致血液濃縮黏稠，甚至導致血栓形成。目前，尚無大規模研究總結阻止急性期BAD進展的有效方法，因此術中預防、術后及時發現至關重要。

大腦中動脈分叉處動脈瘤夾閉術后梗死的原因多樣，缺乏側支代償、繼發載瘤動脈狹窄、穿支損傷及穿支動脈硬化疾病是引起術后腦梗死的部分原因。本研究例數較少，且為單中心研究，因此需要更多臨床數據驗證結果的可靠性。