恢復期血漿治療重癥新型冠狀病毒肺炎患者的Meta分析

楊 程, 馮春露, 劉 敏, 庹 琳, 耿曉霞, 楊興祥, 3

(1. 電子科技大學醫(yī)學院, 四川 成都, 610054; 2. 四川省人民醫(yī)院 感染科, 四川 成都, 610072; 3. 成都醫(yī)學院, 四川 成都, 610500)

恢復期血漿是患者在疾病感染中機體激發(fā)體液免疫而產(chǎn)生針對病原的特異性抗體，康復后采集該患者的血漿所獲得的血漿制劑，屬于人工獲得的被動免疫療法[1-3]。有假說[4]提出恢復期血漿中的抗體可以通過干擾棘突蛋白與血管收縮素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體的結(jié)合、激活補體和病毒溶解、與病毒顆粒結(jié)合從而促進抗原呈遞細胞的攝取并激活細胞介導的免疫反應等途徑發(fā)揮治療效果，但其機制尚未完全明確。恢復期血漿輸注原則于1880年確立[5], 1890年首次用于治療白喉感染, 1918—1920年針對西班牙流感首次嘗試了恢復期血漿治療，并將恢復期血漿視為病毒感染的潛在治療方法之一。此后，恢復期血漿也用于麻疹、百日咳、流感、嚴重急性呼吸感染病毒(SARS-CoV)、埃博拉病毒(EBOV)等治療[6], 被認為是一些流行病的緊急干預措施。本研究采用Meta分析評估恢復期血漿對新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的療效與安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本系統(tǒng)評價遵循《系統(tǒng)評價和 Meta 分析的首選報告項目(PRISMA)》中的準則完成。

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型: 隨機對照實驗。

1.1.2 研究對象標準[7]: ① 年齡≥18歲者。② 基于聚合酶鏈反應(PCR)檢測的陽性COVID-19病例。③ 休息和呼吸環(huán)境空氣時血氧飽和度(SaO2)≤94%; 出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min; 氧合指數(shù)≤300 mmHg; 至少符合上述任意1條者。

1.1.3 排除標準: ① 研究人群為非重癥COVID-19患者; ② 研究類型為觀察性研究、基礎(chǔ)研究、病例報告、系統(tǒng)評價、醫(yī)學新聞、科普文章、非醫(yī)學類論文、綜述、信件、評論或設(shè)計分析，未報道試驗結(jié)果; ③ 研究中未設(shè)置對照組。

1.1.4 干預措施: 恢復期血漿組采用任何劑量的恢復期血漿，允許聯(lián)合使用常規(guī)治療或標準治療; 對照組使用常規(guī)治療或標準治療。

1.1.5 結(jié)局指標: 有效性指標包括28 d或30 d的病死率、出院率; 安全性指標主要是指不良事件發(fā)生率。

1.2 文獻檢索

采取“主題詞+自由詞”的方式對數(shù)據(jù)庫PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時限截至2021年12月1日。主要檢索詞包括COVID-19、2019-nCoV、SARS-CoV-2、2019 novel coronavirus、convalescent plasma等。

1.3 文獻篩選與資料提取

首先，由2名研究人員獨立閱讀并篩選文獻標題及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻; 其次，閱讀全文并嚴格按照納入標準和排除標準對初篩后的文獻進行進一步篩選; 最后，由2名研究者獨立萃取納入文獻的數(shù)據(jù)，若有異議則討論解決，若仍不能解決，則由第三方裁定。使用EndNote軟件進行文獻篩選并提取資料。提取的數(shù)據(jù)有: ① 基本情況，包括篇名、作者、研究地區(qū)、研究日期; ② 具體干預方法，包括恢復期血漿劑量、使用頻次、單獨或聯(lián)合用藥; ③ 結(jié)局指標，包括28 d或30 d全因死亡率、出院率，不良事件發(fā)生率，使用恢復期血漿后3 d的核酸轉(zhuǎn)陰率。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入研究進行偏倚風險評估。評價條目有: 隨機分配方法、分配方案隱藏、對研究對象及治療方案實施者采用盲法、對研究結(jié)果測量者采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚風險。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行分析處理。計數(shù)資料以相對危險度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)為效應量。采用χ2檢驗對研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當P≥0.10、Ι2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析; 反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索617篇文獻，其中PubMed 166篇, Cochrane Library 70篇, EMBASE 63篇, Web of Science 61篇, CNKI 186篇，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫70篇，補充文獻1篇; 剔除重復文獻; 閱讀文獻題目及摘要后初篩獲得文獻25篇，閱讀全文，剔除結(jié)局不符、納入人群不符、干預措施不符等文獻16篇; 最終獲得9篇文獻[8-16], 共3 461例患者。

2.2 納入研究的基本特征

本系統(tǒng)評價共納入9項研究[8-16], 均為隨機對照實驗，其中1項研究[11]并未找到納入研究對象具體標準，但文中提到患者均滿足“年齡≥18歲”“被確診為SARS-CoV-2感染”“中度或重度患者”等標準; 參考世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的成人重癥患者標準，即“室內(nèi)條件氧飽和度<90%”“成人呼吸頻率>30次/min”“嚴重呼吸窘迫的體征”，滿足上述任何1項即可診斷，故考慮該項研究符合本Meta分析納入標準，予以納入。本研究納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價

所有研究均在方法學提及“隨機對照”, 2項研究[8, 16]采用雙盲; 納入的研究偏倚風險見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

2.4 結(jié)果分析

2.4.1 28 d或30 d全因死亡率: 在 9項研究[8-16]中, 1 917例接受恢復期血漿患者在28 d或30 d中死亡467例(24.36%); 1 544例未接受恢復期血漿的對照組患者中有412例死亡(26.68%)。異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)，各項研究間存在中度異質(zhì)性(Ι2=34,P=0.14), 提示恢復期血漿與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.94, 95%CI: 0.84～1.05,P=0.27), 見圖1。考慮此結(jié)果中REMAP-CAP等[11]實驗病例數(shù)占納入研究總例數(shù)的57.41%, 對總體結(jié)果影響較大。若排除這項研究，則其他8項研究[8-10, 12-16]包含839例接受恢復期血漿患者，這些患者在28 d或30 d中死亡115例(13.70%); 635例未接受恢復期血漿的對照組患者中有112例死亡(17.64%); Meta分析提示各項研究間存在中等異質(zhì)性(I2=25,P=0.17), 提示恢復期血漿組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.81, 95%CI: 0.63～1.02,P=0.08), 見圖2。

圖1 28 d或30 d全因死亡率的Meta分析結(jié)果

圖2 剔除REMAP-CAP等實驗數(shù)據(jù)的28 d或30 d全因死亡率的Meta分析結(jié)果

2.4.2 28 d或30 d出院率: 9項研究中，有3項研究[8-9, 16]報道了28 d或30 d出院率; 429例接受恢復期血漿患者在28 d或30 d有305例出院(71.10%); 228例未接受恢復期血漿的對照組患者中有146例出院(64.04%); Meta分析提示各項研究間存在中等異質(zhì)性(I2=32%,P=0.23), 恢復期血漿組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.06, 95%CI: 0.95～1.19,P=0.28), 見圖3。

圖3 28 d或30 d出院率的Meta分析結(jié)果

2.4.3 不良事件發(fā)生率: 6項研究[8-9, 11-13, 17]統(tǒng)計了血漿組和對照組不良事件的發(fā)生率; 1 763例接受恢復期血漿患者中有112例發(fā)生不良事件(6.35%); 1 470例未接受恢復期血漿的對照組患者中有70例發(fā)生不良事件(4.76%)。Meta分析提示各項研究間存在中度異質(zhì)性(I2=58%,P=0.04), 故使用隨機效應模型，提示恢復期血漿組與對照組不良事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.16, 95%CI為0.71～1.88,P=0.55), 見圖4。

圖4 不良事件發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.4.4 其他事件: LI L等[9]研究中恢復期血漿組和對照組的3 d核酸轉(zhuǎn)陰率分別為87.2%(41/47)、37.5%(15/40); AGARWAL A等[10]研究中恢復期血漿組和對照組的3 d核酸轉(zhuǎn)陰率分別為43%(79/184)、37%(67/183); 由于研究數(shù)量少，未使用Meta分析。

2.5 發(fā)表偏倚

在RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件中繪制9篇文獻的漏斗圖，漏斗圖不對稱，可能存在發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 9篇文獻的發(fā)表偏倚漏斗圖

2.6 證據(jù)質(zhì)量評級

本研究參考證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)(GRADE系統(tǒng))評價證據(jù)等級，結(jié)果顯示，恢復期血漿對于改善COVID-19患者28 d或30 d全因死亡率、出院率、不良事件發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量均非常低。

3 討 論

恢復期血漿被視為一種應急措施而多次應用于流行病等治療，但有效性和安全性一直存在爭議[18]。本研究Meta分析最終納入9項[8-16]隨機對照實驗，納入重型COVID-19患者3 461例，其中2項研究[13, 16]單次使用200～250 mL恢復期血漿, 5項研究[10-12, 14-15]使用了2次400～700 mL的恢復期血漿, 2項研究[8-9]根據(jù)體質(zhì)量單次使用，未報道具體劑量。9項研究[8-16]中均存在不同程度的偏倚，其中4項研究[8, 11-12, 16]偏倚風險較高, 5項研究[9-10, 13-15]偏倚風險高，高風險原因為未使用盲法、有失訪、提前終止試驗等。本研究Meta分析結(jié)果顯示，恢復期血漿治療重型COVID-19患者28 d或30 d全因死亡率、出院率較對照組并無顯著差異。分析原因為恢復期血漿的療效或與使用時機、抗體滴度、劑量、使用人群不同相關(guān)。JOYNER M J等[18]研究顯示，與輸注低抗體水平血漿單位的患者相比，輸注高抗體水平血漿單位的患者7 d及30 d死亡率降低; LIBSTER R等[19]研究也提示，免疫球蛋白G(IgG)滴度為1∶3 200或更高的血漿能有效降低嚴重呼吸道疾病的發(fā)生風險，提示使用抗體高滴度的恢復期血漿或能有效提高重癥COVID-19患者短期內(nèi)的出院率。本研究Meta分析并未統(tǒng)一劑量及抗體滴度，但若使用高抗體水平的恢復期血漿或能更有利于提高恢復期血漿療效。

本研究Meta分析納入人群均為重癥患者，但針對重癥患者何時使用恢復期血漿并未得出有效結(jié)論。SALAZAR E等[20]研究表明，入院后72 h內(nèi)接受恢復期血漿治療能降低患者的死亡率。一項多中心研究[18]也顯示，確診后72 h內(nèi)接受恢復期血漿治療的住院患者的7 d死亡率低于超過72 h接受恢復期血漿治療的患者，提示盡早使用恢復期血漿或能有效降低患者死亡率及病情進展率。本研究Meta分析顯示，恢復期血漿組較對照組不良事件發(fā)生率無顯著差異。在一項納入5 000例重癥或危重癥COVID-19成人患者使用恢復期血漿的研究[21]中，輸血后4 h所有嚴重不良事件的發(fā)生率<1%。此后擴大研究，納入20 000例重癥或危重癥COVID-19患者[18], 報告了1 247例嚴重不良事件; 在這些嚴重不良事件中，絕大多數(shù)均被認為與血漿輸注無關(guān)，表明恢復期血漿的安全性較好。DUAN K等[22]研究也提示恢復期血漿對核酸轉(zhuǎn)陰或有獲益，但此結(jié)果仍缺乏更多高質(zhì)量研究的支持。

本研究Meta分析也具有一定的局限性: ① 所有納入的研究并未統(tǒng)一恢復期血漿劑量，也并未全部規(guī)范測量所使用的恢復期血漿的抗體滴度; ② 關(guān)于不良事件的統(tǒng)計，并未區(qū)分一般或嚴重不良事件，同時由于對照組中有使用安慰劑或其他標準治療作為對照，故尚不能完全明確不良事件是否為恢復期血漿導致; ③ 由于納入研究的結(jié)局指標存在差異，無法對病毒轉(zhuǎn)陰率、臨床癥狀緩解率、住院時長等指標進行進一步的Meta分析，缺乏客觀評價恢復期血漿療效的依據(jù); ④ 鑒于各國、各地區(qū)、各醫(yī)院對于標準治療、支持性護理的類型以及插管和入院的閾值不同，應謹慎解釋研究結(jié)果; ⑤ 排除了觀察性研究、回顧性病例分析; ⑥ 只檢索了英文文獻和中文文獻，以日文、法文等其他語言發(fā)表的文獻被排除在外，可能存在偏倚。

綜上所述，本研究Meta分析總結(jié)了恢復期血漿用于重癥COVID-19患者的臨床實驗結(jié)果，表明恢復期血漿雖具有較好安全性，但對短期死亡率及出院率無明顯改善。