經顱直流電刺激聯(lián)合氣脈沖感覺刺激訓練治療腦梗死后吞咽障礙的效果觀察

徐淑英，陳鎮(zhèn)城，劉麗容，劉初容

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510510）

吞咽障礙是由于下頜、雙口唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內以取得足夠營養(yǎng)和水分的一種癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計，約有71% 的急性腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙[2]。與無吞咽障礙的腦梗死患者相比，腦梗死后吞咽障礙患者營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息的發(fā)生風險更高。作為一種新型的非侵襲性腦部刺激技術，經顱直流電 刺 激（transcranial direct current stimulation，tDCS）近年來被臨床上廣泛運用于腦卒中后吞咽障礙的康復治療中，并取得了較好的臨床療效[3-5]。氣脈沖是一種通過氣流沖擊，刺激口咽腔黏膜，誘發(fā)吞咽反射，進而提高口咽腔黏膜敏感性、加快吞咽啟動的一種康復治療方法[6]。本研究將近年來我院康復醫(yī)學科收治的80 例腦梗死后吞咽障礙患者作為觀察對象，探討用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺刺激訓練療法治療腦梗死后吞咽障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至12 月期間我院康復醫(yī)學科收治的80 例腦梗死后吞咽障礙患者作為觀察對象。其納入標準是：病情符合1995 年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦梗死的診斷標準[7]，且經頭顱CT 檢查或MRI 檢查得到確診；病情穩(wěn)定后出現(xiàn)吞咽障礙；進行洼田飲水試驗的結果為Ⅲ級（4 分）以上；生命體征平穩(wěn)，神志清楚；初次發(fā)病且病程在6 個月以內；年齡為46 ～73歲；其本人或其家屬知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：意識不清；存在認知功能障礙或精神障礙；全身狀態(tài)不佳；無治療動機或意愿。其剔除與脫落標準是：研究過程中拒絕繼續(xù)接受治療；病情加重，出現(xiàn)再發(fā)腦梗死等嚴重病變。隨機將其分為對照組（n=40）和聯(lián)合組（n=40）。在對照組40 例患者中，有男性21例，女性19 例；其平均年齡為（65.42±4.28）歲，吞咽障礙的平均病程為（22.39±2.57）d ；其中，留置鼻飼管的患者有37 例。在聯(lián)合組40例患者中，有男性24 例，女性16 例；其平均年齡為（66.25±4.37）歲，吞咽障礙的平均病程為（21.57±2.26）d ；其全部留置鼻飼管。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

對兩組患者均進行常規(guī)的藥物治療及吞咽功能訓練。對患者進行藥物治療所用的藥物有降壓藥、調脂藥、神經營養(yǎng)劑等，對其進行常規(guī)吞咽功能訓練的方法是：1）采用美國生產的Vitalstim治療儀對患者進行神經肌肉電刺激，刺激頻率選擇低頻，波形為雙向方波，波寬為700 ms，輸出強度為7.5 mA，變頻固定在30 ～80 Hz 范圍內（可調）。30 min/ 次，5 次/ 周，持續(xù)治療4周。2）指導患者進行K 點刺激訓練、咳嗽訓練、Masako 吞咽訓練、舌運動控制訓練、呼吸訓練等。30 min/ 次，5 次/ 周，持續(xù)治療4 周。3）指導患者進行攝食訓練，食材以冰稠的酸奶為主。訓練時指導患者取仰臥位，保持頭部前傾30°，將一勺酸奶送入其口中，指導其緩慢咀嚼及吞咽酸奶，并反復進行側方吞咽練習、點頭吞咽練習、轉頭吞咽練習等。1 次/d，30 min/ 次，5 次/ 周。在此基礎上，用氣脈沖感覺刺激訓練療法對對照組患者進行治療，方法是：指導患者取半臥位并張嘴，將連接氣囊的導氣管置于其舌根部、前咽弓及咽后壁進行氣體刺激，誘導其出現(xiàn)吞咽動作。完成上述操作即為1 次完整的氣脈沖訓練。治療參數(shù)：氣脈沖持續(xù)的時間為2s，頻率為2 ～4Hz，氣壓為3 ～10cmH2O，輸出方式為刺激60s、間歇60s。20 min/ 次，2 次/d，5d/ 周。用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺刺激訓練療法對聯(lián)合組患者進行治療。對該組患者進行氣脈沖感覺刺激訓練的方法同上，對其進行tDCS 治療的方法是：治療所用的儀器為武漢億邁醫(yī)療科技有限公司生產的IS200型智能電刺激儀，電極片放置的位置：陽極電極片置于患者健側大腦或患側大腦的吞咽感覺運動皮質區(qū)[8]（根據(jù)國際10 ～20 電極系統(tǒng)的定位方法，左側大腦吞咽感覺運動皮質區(qū)位于C3 至T3 的中點，右側大腦吞咽感覺運動皮質區(qū)位于C4 至T4的中點，操作時將tDCS 陽極電極片的中心放置于此區(qū)），陰極置于患者對側肩部，電極片的大小為5.0 cm×7.0 cm。根據(jù)患者的耐受程度調節(jié)電流的大小，一般將電流設為1.5 mA。20 min/ 次，1 次/d，5 d/ 周。兩組患者均持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療4 周后采用功能性經口攝食量表（FOIS）和洼田氏飲水試驗（WST）[9]評估兩組患者吞咽障礙的嚴重程度，評定者對患者的分組情況不知曉。FOIS 的評分方法是：當患者完成進食測試后，根據(jù)其經口進食的情況，采用FOIS 將其吞咽功能分為1 ～7 級。1 級：患者不能經口進食，計7 分。2 級：患者依賴管飼進食，可最小量嘗試進食食物或液體，計6 分。3 級：患者主要依賴管飼進食，可經口進食單一質地食物或液體，計5 分。4 級：患者能完全經口進食單一質地的食物，計4 分。5 級：患者能完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償，計2 分。6 級：患者能完全經口進食，不需要特殊準備，但有特殊的食物限制，計1 分。7 級：患者能完全經口進食，沒有限制，計0 分。WST的評分方法是：指導患者坐位飲下30 mL 的溫開水，觀察其飲水所需的時間及嗆咳程度，并進行分級及評分。Ⅰ級：患者可1 次飲下30 mL 的溫開水，無嗆咳，計0 分。Ⅱ級：患者在5s 內可分2 次以上飲下30 mL 的溫開水，無嗆咳，計2 分。Ⅲ級：患者可1 次飲下30 mL 的溫開水，有嗆咳，計4 分。Ⅳ級：患者可分2 次以上飲下30 mL 的溫開水，有嗆咳，計6 分。Ⅴ級：患者頻繁嗆咳，無法飲水，計7 分。

1.4 療效判定標準

治療前及治療4 周后，記錄兩組患者的吞咽障礙評分，最高分為13 分，最低分為0 分。用治愈、顯效、有效、無效評估兩組患者的療效。治愈：治療后患者能夠完全經口進食任何食物，無吞咽障礙，其WST 評分為0 分。顯效：治療后患者能夠完全經口進食，不需要特殊準備，但有特殊的食物限制，其WST 評分為2 分，吞咽障礙評分減少4 分以上。有效：治療后患者的吞咽障礙有所改善，能夠完全經口進食單一質地的食物，其WST 評分為4 分，吞咽障礙評分減少3 分。無效：治療后患者不能經口進食，頻繁嗆咳，其WST 評分為7 分，吞咽障礙評分減少＜3 分。總有效率=（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用表示，采用配對t 檢驗治療前后患者的吞咽障礙評分，等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者FOIS 評分、WST 評分的比較

治療前，兩組患者的FOIS 評分、WST 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者的FOIS 評分、WST 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的FOIS 評分、WST 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者FOIS 評分、WST 評分的比較（分，）

表1 治療前后兩組患者FOIS 評分、WST 評分的比較（分，）

注：△與本組治療前相比，P ＜0.05；*與對照組治療后相比，P ＜0.05。

組別FOIS 評分 WST 評分治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組（n=40） 3.48±1.43 2.49±0.91△* 4.03±0.51 1.39±0.46△*對照組（n=40） 3.26±1.13 2.63±1.04△ 3.98±0.61 2.01±0.37△

2.2 兩組患者臨床療效的比較

聯(lián)合組患者治療的總有效率為95.00%，對照組患者治療的總有效率為75.00%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

3 討論

腦梗死是一種常見的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。此病患者多存在大腦皮質、延髓及錐體外系損傷，可影響其局部神經的功能，易導致其出現(xiàn)吞咽障礙[10]。腦梗死患者在出現(xiàn)吞咽障礙后可影響其正常進食，易使其出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，對腦梗死患者進行電刺激治療及康復訓練可提高其神經系統(tǒng)的興奮性，促進其神經系統(tǒng)功能的重塑及吞咽功能的恢復[11]。安全、有效、快速地改善腦梗死患者的吞咽功能，對提高其生存質量具有重要的意義。Shigematsu 等[12]研究證實，對腦梗死后吞咽障礙患者進行tDCS 治療可對其患側大腦半球產生興奮性刺激，改善其吞咽功能。鄭鈺瑩等[13]研究指出，氣脈沖感覺刺激訓練可刺激喉上神經支配的黏膜，引起喉內肌收縮反射（這是一種不受意識控制的不自主反射），促進吞咽功能的恢復。用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺刺激訓練療法治療腦梗死后吞咽障礙安全有效，其治療機制可能是：1）可對大腦的初級運動皮質產生刺激，通過調節(jié)局部血流量調控吞咽皮質的可塑性發(fā)展，調節(jié)皮質和網狀結構中的吞咽中樞對吞咽反射的控制作用，協(xié)調吞咽時舌肌及咀嚼肌的運動。2）可增加口咽部相關區(qū)域的感覺信息輸入，提高大腦皮質的興奮性，通過神經調控改善吞咽功能。3）可增加吞咽有關神經肌肉的控制力，提高面部頰肌肉的張力，減少喉上提，增加食物的吞咽次數(shù)和進食欲望，重建吞咽反射，加快吞咽的啟動，增加吞咽的安全性。4）可提高舌根的推送力量，縮短食團運送的時間，提高咽縮肌的肌力及面部肌肉、咀嚼肌、舌肌的協(xié)調性，使吞咽啟動加快。本研究的結果顯示，治療后，聯(lián)合組患者的FOIS 評分、WST 評分均低于對照組患者，其治療的總有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。提示用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺刺激訓練療法治療腦梗死后吞咽障礙有利于增加患者吞咽食物的次數(shù)與吞咽欲望，重建吞咽反射，加快吞咽動作的啟動，促進患者吞咽功能的恢復。

綜上所述，在對腦梗死后吞咽障礙患者進行常規(guī)藥物治療及吞咽功能訓練的同時，用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺刺激訓練療法對其進行治療能顯著改善其吞咽功能，提高其臨床療效，且具有安全、無痛苦、操作簡單、費用低等優(yōu)點，值得在臨床上進一步使用及推廣。